郭志群

（九江市第一人民醫(yī)院胸外科，江西 九江 332000）

肺癌是常見的惡性腫瘤，是威脅人類生命最嚴(yán)重的疾病之一［1］。 近年來老年肺癌的發(fā)病率呈上升趨勢，外科手術(shù)是治療肺癌的主要手段，但是開胸手術(shù)難度較大，直接涉及呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，由于麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等因素的影響，術(shù)后易發(fā)生肺炎、肺不張等并發(fā)癥，甚至發(fā)生呼吸衰竭而危及患者的生命。 加強(qiáng)圍術(shù)期的呼吸道護(hù)理是減少肺部并發(fā)癥的有效措施［2］。 2010 年2 月至2013 年6 月，九江市第一人民醫(yī)院胸外科對83 例行手術(shù)治療的老年患者圍術(shù)期實(shí)施呼吸道護(hù)理，均取得了滿意的效果。

1 臨床資料

選擇在本科進(jìn)行手術(shù)治療的肺癌患者83 例，男54 例，女29 例，年齡65～76 歲，平均68.4 歲。 均采用改良后外側(cè)小切口完成手術(shù)。 手術(shù)方式：肺葉切除75 例，袖狀肺葉切除4 例，一側(cè)全肺切除1 例，開胸探查術(shù)3 例。83 例患者術(shù)后發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥4 例（肺不張3 例，呼吸功能不全1 例），經(jīng)過有效治療及護(hù)理，癥狀緩解；死亡1 例（術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移），其余78 例患者均順利出院。

2 圍術(shù)期呼吸道的護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

患者住院后對手術(shù)本身及預(yù)后的擔(dān)心難免產(chǎn)生緊張情緒，對機(jī)體產(chǎn)生慢性應(yīng)激進(jìn)而影響機(jī)體的免疫功能，降低機(jī)體抵抗力［3］，這些會(huì)對手術(shù)產(chǎn)生不利影響。 因此，在患者入院后護(hù)士應(yīng)熱情地接待，使其盡快適應(yīng)病房新環(huán)境。 根據(jù)患者的心理狀態(tài)恰當(dāng)?shù)叵蚧颊呓榻B手術(shù)的必要性、手術(shù)經(jīng)過、護(hù)理措施及成功病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，消除顧慮，以最佳心態(tài)接受手術(shù)治療。

2.1.2 對吸煙患者術(shù)前禁煙

吸煙患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)病率較不吸煙患者高已成共識(shí)，術(shù)前停止吸煙2 周可改善呼吸道分泌物的清除能力。因此應(yīng)督促患者在術(shù)前2 周戒煙，減少呼吸道分泌物，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。必要時(shí)給予超聲霧化吸入，術(shù)前1 周應(yīng)用抗生素控制呼吸道炎癥［4］。

2.1.3 加強(qiáng)呼吸功能鍛煉

對于老年患者，由于胸廓和肺順應(yīng)性下降，呼吸功能減退，肺活量減少，同時(shí)伴有不同程度的慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn)，導(dǎo)致肺功能下降。 通過對患者術(shù)前呼吸功能的訓(xùn)練，能達(dá)到改善肺功能的目的。 深呼吸訓(xùn)練法：深吸氣-屏氣-深呼氣，此深呼吸訓(xùn)練法可增強(qiáng)膈肌力量及肺泡通氣，提高潮氣量，是預(yù)防肺部并發(fā)癥的有效措施之一。 此外患者術(shù)后由于切口疼痛不敢咳嗽或不能進(jìn)行有效咳嗽，導(dǎo)致痰液不能咳出，進(jìn)而導(dǎo)致肺部感染或肺不張。 故術(shù)前對患者進(jìn)行有效的咳嗽訓(xùn)練可明顯改善通氣功能，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 咳嗽訓(xùn)練法：指導(dǎo)患者取坐位，四肢放松，先深吸氣再屏住氣片刻后用力咳嗽。 筆者采用授課和示教相結(jié)合的方法，指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練，使患者均掌握了深呼吸及有效咳嗽的基本方法。

2.1.4 加強(qiáng)營養(yǎng)

老年肺癌患者大多數(shù)均存在營養(yǎng)欠佳，術(shù)前給予高蛋白、高熱量、高維生素及易消化的食物，改善營養(yǎng)狀況，提高患者對手術(shù)的耐受力，以利于術(shù)后機(jī)體的康復(fù)，遵醫(yī)囑給予心肌極化液保護(hù)心?。?］。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位

患者全身麻醉清醒后6 h，血壓平穩(wěn)，可取半臥位，有利于呼吸及引流，可減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.2 吸氧

胸部手術(shù)后早期， 患者均有不同程度的缺氧，術(shù)后應(yīng)采用面罩高流量濕化吸氧，24 h 后根據(jù)情況改為鼻塞吸氧；全肺切除患者可適當(dāng)延長吸氧時(shí)間，定期或根據(jù)病情監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治觯?］。

2.2.3 胸腔閉式引流及處理

胸部手術(shù)的患者常規(guī)放置胸腔閉式引流管，目的在于排除胸腔內(nèi)積液和積氣，使肺擴(kuò)張，減少肺部感染。 術(shù)后早期護(hù)士要確保引流管通暢，每30～60 min 擠壓引流管1 次，以免管口堵塞，并準(zhǔn)確記錄引流量及性質(zhì)。 如果發(fā)現(xiàn)引流量突然增多，顏色加深或有少許血塊，引流量＞200 mL·h-1，持續(xù)3～4 h以上，且患者有休克傾向時(shí)，說明有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)行剖胸探查止血。 胸腔引流的觀察及處理關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期處理，可避免并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.4 緩解疼痛

患者年齡大，代償儲(chǔ)備功能差，術(shù)后創(chuàng)傷疼痛、胸帶包扎等因素，使肺功能進(jìn)一步受損，應(yīng)采取舒適體位，充分鎮(zhèn)痛，解除緊張，使呼吸保持適當(dāng)?shù)念l率和幅度。

2.2.5 有效咳嗽

指導(dǎo)患者緩慢深呼吸后用胸腹部力量做最大咳嗽，咳嗽的聲音應(yīng)以胸部震動(dòng)而發(fā)出，每天4～5次［7］。若因切口疼痛不敢咳嗽，護(hù)士或陪護(hù)家屬可用雙手進(jìn)行保護(hù)性按壓切口。 如果痰液黏稠不易咳出時(shí)，可應(yīng)用超聲霧化吸入，必要時(shí)行支氣管鏡吸痰以防肺不張。

2.2.6 協(xié)助排痰

術(shù)后常規(guī)給予氧氣霧化吸入，霧化吸入后立即給患者叩背排痰。 患者取坐位，操作者站在患者非手術(shù)側(cè)，一手按壓住患者傷口，另一只手置于患者腹部，患者咳嗽時(shí)，先深呼吸后再用力咳嗽，努力使患者呼氣時(shí)將痰液咳出。 拍背排痰：操作者站在床邊，手掌成杯狀，單手輕叩患者背部，同時(shí)鼓勵(lì)患者咳嗽，并用雙手掌按壓術(shù)側(cè)胸廓，吸氣時(shí)雙手放松，咳嗽時(shí)雙手加壓，以減少胸壁震動(dòng)引起的切口疼痛。

2.2.7 早期活動(dòng)，促進(jìn)肺復(fù)張

老年患者肺彈性差，術(shù)后應(yīng)早期床上活動(dòng)。 術(shù)后清醒、生命體征平穩(wěn)者，應(yīng)采取半臥位；對術(shù)后不能半臥位的患者應(yīng)經(jīng)常改變臥位。 鼓勵(lì)患者拔出引流管后2 h 可離床活動(dòng)，先室內(nèi)再室外，逐漸增加活動(dòng)量。

3 小結(jié)

本研究中由于對患者圍術(shù)期采用了上述的護(hù)理方法，減少了肺部并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了治療時(shí)間，減輕了患者痛苦。 對3 例發(fā)生肺不張、1 例發(fā)生呼吸功能不全患者均能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并報(bào)告醫(yī)生采取及時(shí)有效的處理，從而提高了手術(shù)成功率。 筆者認(rèn)為，肺癌患者圍術(shù)期的有效護(hù)理是保障手術(shù)成功及患者順利康復(fù)的重要因素。

［1］郭慧明,師玉霞,閆芳.老年肺癌圍手術(shù)期呼吸道管理［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,22（16）：2548-2549.

［2］洪煥波,王淑芹,張好瑜.老年肺癌圍手術(shù)期呼吸道護(hù)理體會(huì)［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥,2008,3（10）：182.

［3］劉振華.腫瘤預(yù)后學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2002：248.

［4］李華,李秀梅,蘇曉燕.ICU 獲得性肺炎相關(guān)因素分析及預(yù)防措施［J］.齊魯護(hù)理雜志,2010,11（5）：441-442.

［5］丁巧玲，吳麗仙.老年肺癌患者手術(shù)后心肺并發(fā)癥的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào),2009,13（5）：44-45.

［6］李光潔.52 例老年患者院內(nèi)感染原因分析與干預(yù)［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,5（18）：80-82.

［7］江瀅莉,汪廣秀.老年肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志,2007,14（14）：1929-1930.