周海鳳

（江西省胸科醫(yī)院急診科，南昌 330006）

支氣管異物是經(jīng)上呼吸道誤吸外界小物體至支氣管而導(dǎo)致的。 如不及時取出，異物可刺激支氣管黏膜致局部紅腫、炎癥；如果停留時間長，異物可因吸收水分而膨脹，與管腔間的縫隙變小，嚴(yán)重者堵塞氣道，造成窒息。 江西省胸科醫(yī)院在電子支氣管鏡下鉗取支氣管異物26 例，均獲成功，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

2011 年2 月至2013 年2 月，本院急診科收治支氣管異物26 例，男19 例，女7 例，年齡12～75歲，平均42.3 歲，病程2 h～8 年。異物種類：花生米4例，桂圓核1 例，瓜子殼5 例，骨碎片9 例，魚刺3例，義齒2 例，不明確者2 例。 均采用PENTAXEPK1000 電子支氣管鏡進(jìn)行支氣管內(nèi)異物鉗取術(shù)。采用滴入式麻醉。

2 結(jié)果

26 例支氣管異物均經(jīng)口腔成功取出，成功率100%。其中一次成功取出者20 例，二次成功取出者6 例；18 例患者在入鏡時出現(xiàn)低氧血癥、心率增快，15 例患者術(shù)后有少量血痰，經(jīng)對癥處理后2～3 d 均好轉(zhuǎn)。 術(shù)中、術(shù)后未見大出血、穿孔、氣胸及窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前宣教及心理護(hù)理

術(shù)前訪視患者，介紹電子支氣管鏡取異物的必要性，并向患者介紹取異物的基本過程及術(shù)中配合事項，特別是對老年人和小孩，要反復(fù)叮囑他們在異物取出的瞬間要盡量深吸氣，避免咳嗽，以防異物再次跌落至氣管或食道。 認(rèn)真解答患者提出的問題，以減輕其緊張和顧慮，從而取得患者良好的配合。

3.1.2 患者準(zhǔn)備

完善相關(guān)檢查，包括胸部X 線片、胸部CT、心電圖、肺功能、血常規(guī)、出凝血時間、血?dú)夥治龅取?了解患者基礎(chǔ)疾病史及過敏史，患者術(shù)前禁食禁飲4～6 h。

3.1.3 物品器械的準(zhǔn)備

備好急救藥品、PENTAX-EPK1000 電子支氣管鏡、愛爾博CA 型冷凍治療儀、各式異物鉗，檢查電子支氣管鏡鏡面及電視圖像是否清晰，活檢鉗有無松動、斷裂，確保心電監(jiān)護(hù)儀、吸痰器性能良好，必要時備簡易呼吸器等。

3.2 術(shù)中觀察護(hù)理

患者取仰臥位，肩部略墊高，消毒毛巾遮蓋雙眼，以免藥物滴入眼睛，囑患者不能抬頭或搖頭。 給予氧氣吸入2～3 L·min-1，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、血壓、呼吸及血氧飽和度的變化。 用2%利多卡因5 mL 鼻腔及咽喉滴入麻醉3～4 次，麻醉時囑患者張口呼吸，每次間隔2～3 min，待患者感覺鼻咽部有麻澀感、吞咽不暢、咽部刺激減弱或消失即可檢查。 選擇經(jīng)口進(jìn)鏡，醫(yī)生持鏡并用滅菌石蠟油潤滑鏡子插入端，當(dāng)鏡子插入鼻腔至咽喉部時，囑患者放松、張口呼吸，有痰可咯出或咽下，及時清除口咽部分泌物，保持上呼吸道通暢。 進(jìn)入總支氣管腔后，立即注入2%利多卡因2 mL，停留1 min，有助于麻醉藥物的吸收，減少氣管痙攣。 此時應(yīng)安慰患者，同時防止忍耐力差的患者翻身拔管。 依次檢查左右各級支氣管，發(fā)現(xiàn)異物后調(diào)整鏡體方向，以活檢鉗鉗牢異物，隨鏡體一同緩慢退出；如管腔內(nèi)異物被增生的肉芽組織包裹，可用活檢鉗將其周圍肉芽組織鉗取干凈，暴露異物，必要時可冷凍輔助治療，再鉗夾出異物；有一些異物(如桂圓核)經(jīng)上述方法仍不能取出者，可將冷凍探頭經(jīng)內(nèi)鏡鉗道送入，冷凍探頭的金屬末端緊貼于異物上，持續(xù)冷凍20～30 s，異物部分成功冷凍后貼于冷凍探頭前端，將其隨纖支鏡一同取出。 如有出血，可用1∶1 000 腎上腺素生理鹽水反復(fù)沖洗止血。 操作中如患者出現(xiàn)劇烈咳嗽，應(yīng)立即關(guān)閉異物鉗，迅速退回內(nèi)鏡管腔內(nèi)，防止損傷肺組織。 術(shù)中密切觀察患者神志、有無紫紺、出汗、呼吸困難等情況，觀察心電監(jiān)護(hù)下心率、血氧飽和度變化，發(fā)現(xiàn)異常及時提醒操作醫(yī)生并及時處理［1］。

3.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后囑患者臥床休息，給予氧氣吸入2 L·min-1，注意觀察心率、血壓、血氧飽和度的變化；囑其禁食禁飲2 h，少說話，不可用力咳嗽、咯痰，待咽喉部異物感消失后方可嘗試進(jìn)溫涼流質(zhì)，再進(jìn)半流質(zhì)或軟食［2］；術(shù)后可能會出現(xiàn)少量血痰，一般不需要特殊處理，1～2 d 可自愈。 觀察患者有無繼發(fā)感染、咯血等并發(fā)癥，有異常時及時通知醫(yī)生處理。

4 討論

電子支氣管鏡檢查創(chuàng)傷小、成本低，鏡下往往能直接窺見異物而確診，并且鉗取支氣管異物成功率高，故電子支氣管鏡檢查是目前診治支氣管異物的重要手段［3］。近年來，隨著介入肺臟病學(xué)相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)可彎曲支氣管鏡摘除氣道異物已成為首選方法［4］。 對難摘取性成人氣道異物還可應(yīng)用冷凍的方法予以摘除［5］。本組26 例支氣管異物患者均經(jīng)口腔成功取出，成功率100%；其中一次成功取出者20 例，二次成功取出者6 例。有18 例患者在入鏡時有低氧血癥、心率增快，15 例患者術(shù)后有少量血痰，經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)；術(shù)中、術(shù)后未見大出血、穿孔、氣胸及窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，說明電子支氣管鏡下取異物安全、有效。

電子支氣管鏡下取異物盡管相對安全，但患者仍有痛苦，并有一定的風(fēng)險，故需要高質(zhì)量的護(hù)理配合，才能取得理想的效果。 通過對26 例支氣管異物患者的護(hù)理，筆者體會到：1）麻醉效果直接決定了患者配合度及耐受程度，所以麻醉的好壞是插鏡成功的關(guān)鍵。 本文均采用滴入式麻醉，對效果差者可進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺麻醉［6］。2）醫(yī)患配合要到位。特別是對老年人和小孩，要反復(fù)叮囑術(shù)前注意事項。 3）醫(yī)護(hù)配合默契是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一，對提高手術(shù)成功率以及減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生有著重要意義。 4）加強(qiáng)宣傳教育。 支氣管異物多數(shù)是因為進(jìn)食過快或進(jìn)食時注意力不集中造成的，叮囑患者今后在進(jìn)食時應(yīng)避免高聲談笑且不要進(jìn)食過急，預(yù)防支氣管異物的再次發(fā)生。

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［6］張?zhí)m蘭.纖維支氣管鏡鉗取支氣管異物的配合與護(hù)理［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，12（4）：122.