涂 萍，徐偉英，喻花萍

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科監(jiān)護(hù)室，南昌 330006）

集束干預(yù)策略（bundle of care）是近年ICU專業(yè)的新名詞，是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾患。呼吸ICU收治的患者因病情危重、免疫力低下、侵入性檢查治療較多、開放氣道、抗生素應(yīng)用廣泛、住院時間長等多種因素，極易發(fā)生耐藥菌感染。近年來，鮑曼不動桿菌已成為醫(yī)院感染的重要條件致病菌，極易在呼吸ICU流行，對多種抗生素有較高的耐藥性，給抗感染治療和醫(yī)院感染的控制帶來了很大困難[1-2]。南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸ICU于2011年 6月至2012年5月共發(fā)生12例多重耐藥鮑曼不動桿菌感染，通過采取集束干預(yù)策略，取得了較好的效果，報告如下。

1 病例資料

12例多重耐藥鮑曼不動桿菌感染患者，男10例，女2例，年齡 60～99歲，平均71歲；重癥肺炎8例（66.7%），慢性 COPD 4例（33.3%）；使用有創(chuàng)呼吸機(jī)6例，無創(chuàng)呼吸機(jī)3例，未使用呼吸機(jī)3例；住院時間11～56 d。多重耐藥鮑曼不動桿菌標(biāo)本分布：痰液 10例（83.3%），血液 2例（16.7%）。

2 集束干預(yù)策略

12例患者均按照衛(wèi)生部2003年頒布的 《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷，按照 2008年衛(wèi)生部頒布的《關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》進(jìn)行管理[3]，實行單間接觸隔離，并根據(jù)藥物敏感試驗選擇敏感性抗生素美羅培南、頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南-西司他丁、卡泊芬凈等控制感染，腸內(nèi)營養(yǎng)支持等綜合治療。

2.1 嚴(yán)格實施接觸隔離

患者進(jìn)行隔離治療，掛“接觸隔離”標(biāo)志；治療患者所需用品全部放置在隔離區(qū)域，血壓計、聽診器、手電筒、體溫計、碘伏、酒精、棉簽專人專用；進(jìn)入隔離區(qū)域醫(yī)務(wù)人員戴口罩、帽子，穿隔離衣，戴手套；離開病室時，脫下防護(hù)用品，固定放置，隔離衣每天更換清洗消毒。每天用專用拖把、抹布，1 000 mg·L-1含氯消毒制劑對病房地面、物品表面進(jìn)行擦拭消毒2次·d－1；空氣用人機(jī)共存肯格王空氣消毒機(jī)消毒2 h·次-1，每天2次；感染患者使用過的被服單獨用雙層黃色塑料袋封裝并標(biāo)識清楚，洗衣班按感染性衣物處理程序單獨進(jìn)行消毒（1 000 mg·L-1有效氯浸泡1 h）后清潔；患者產(chǎn)生的所有垃圾按感染性醫(yī)療垃圾處理；在呼吸ICU入口處，以宣傳畫廊、小冊子讀物等多種形式向訪客介紹醫(yī)院感染及預(yù)防的基本知識；嚴(yán)格限制家屬探視時間，并規(guī)范更衣，指導(dǎo)探視人員嚴(yán)格手消毒；呼吸ICU內(nèi)的保潔員缺乏最基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)知識，消毒隔離意識差，通過加強(qiáng)培訓(xùn)和指導(dǎo)，組織學(xué)習(xí)基礎(chǔ)的消毒隔離知識，規(guī)范病房的清潔和消毒工作，避免交叉感染[4]；出院或轉(zhuǎn)出科后進(jìn)行徹底終末消毒，病歷夾、聽診器、手電筒、體溫計、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線等所有用物均用 1 000 mg·L-1含氯制劑擦洗后與床單一起用肯格王消毒機(jī)消毒2 h。

2.2 重視手衛(wèi)生管理

多重耐藥鮑曼不動桿菌是導(dǎo)致醫(yī)院感染的一個主要因素，通過改變洗手設(shè)施，床邊配備快速手消毒劑，提高手衛(wèi)生的依從性，尤其是雙手帶菌的醫(yī)務(wù)人員診療結(jié)束后，嚴(yán)格按七步洗手法認(rèn)真洗手，以防醫(yī)務(wù)人員交叉接觸、診療、護(hù)理患者，防止病原的種植和傳播。宋玉蘭[3]報道在ICU工作人員手上檢出鮑曼不動桿菌感染源，因此手衛(wèi)生管理可有效切斷細(xì)菌傳播。

2.3 加強(qiáng)氣道管理

進(jìn)行吸痰、氣道護(hù)理時應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，吸痰時戴無菌手套，吸痰管一用一換，氣囊定時充氣，防止上呼吸道細(xì)菌吸入下呼吸道。 為防止交叉感染，筆者為每位患者準(zhǔn)備了2套管道，實行專管專用，每 7 d更換 1次，使用后管道系統(tǒng)實行雙消毒，即先用 1 000 mg·L－1有效氯浸泡 30 min，清洗干凈后懸掛晾干，再用高水平消毒備用，并進(jìn)行消毒效果監(jiān)測。氣道濕化蒸餾水選用500 mL一瓶的獨立小包裝，用輸液器滴入，避免污染。宋玉蘭[3]報道，在呼吸機(jī)濕化瓶、蒸餾水、吸痰器的積水杯中分離出鮑曼不動桿菌導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)流行，因此，呼吸道器材應(yīng)專人專用，保持無菌，避免在護(hù)理操作過程中引起傳播。

2.4 加強(qiáng)營養(yǎng)支持

鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量易消化的飲食。對于進(jìn)食情況非常差的患者及行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，及時插胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸劑、勻漿等高營養(yǎng)流質(zhì)飲食。保證患者每日所需各種營養(yǎng)。

2.5 合理使用抗生素，遵醫(yī)囑正確用藥

加強(qiáng)病原學(xué)檢查，依據(jù)藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整抗菌藥物的使用，同時定期監(jiān)測醫(yī)院鮑曼不動桿菌耐藥性變遷；加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用管理，根據(jù)病原菌、感染部位、嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制定抗菌藥物的治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等，以達(dá)到控制多重耐藥的產(chǎn)生與蔓延，提高臨床療效的目的；各班護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑，按時、按量給藥，現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)密觀察療效和不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。

2.6 嚴(yán)密觀察病情變化

每天測體溫 4次，發(fā)熱時及時給予物理降溫；密切監(jiān)測神志、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、24 h出入量及呼吸機(jī)運轉(zhuǎn)情況，有變化及時報告醫(yī)生，并配合搶救。 及時吸痰，觀察痰液性狀、量，通過呼吸機(jī)的加熱濕化裝置保持氣道濕化，根據(jù)醫(yī)囑留取痰作痰培養(yǎng)。

2.7 基礎(chǔ)護(hù)理

1）體位皮膚護(hù)理：抬高床頭 30℃，使靜脈回流減少，降低顱內(nèi)壓，以利于減輕腦水腫。保持床單元平整、清潔、無碎屑。每 2 h翻身 1次，在翻身時拍背排痰，刺激咳嗽咳痰。及時擦干身上汗液，定期更換內(nèi)衣及被服，保持皮膚清潔、干燥，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。2）口腔護(hù)理：由于患者昏迷或采取鼻飼，無口腔自潔能力，易發(fā)生感染，因此根據(jù)病情及治療情況，使患者保持口腔清潔，每日用2.5%的碳酸氫鈉進(jìn)行口腔護(hù)理 2次。3）對患者進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練，預(yù)防肺部感染。4）病房的通風(fēng)換氣每日2次，每次60 min，并注意保護(hù)身體，防止受涼等。

2.8 加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，提高責(zé)任心

落實各項消毒隔離制度，提高護(hù)士對醫(yī)院感染相關(guān)知識的認(rèn)識，樹立控制院內(nèi)感染重在預(yù)防的觀念，保證其掌握正確的消毒方法。

2.9 做好患者健康教育，樹立自身預(yù)防意識

科室護(hù)理人員通過各種形式向患者及陪護(hù)人員、家屬等宣傳預(yù)防感染的意義及措施，使他們了解基本的衛(wèi)生常識，配合醫(yī)護(hù)人員做好消毒隔離工作。

3 結(jié)果

經(jīng)過綜合治療和隔離護(hù)理，12例患者中8例除首次痰培養(yǎng)有鮑曼不動桿菌生長外，根據(jù)藥敏治療1～2周后再進(jìn)行痰培養(yǎng)，結(jié)果未見鮑曼不動桿菌生長，3例自動出院，1例膀胱癌術(shù)后并發(fā)重癥肌無力死亡，科室同期無此類感染發(fā)生?；颊咦≡簳r間縮短，減少了醫(yī)院感染的發(fā)生率。

4 討論

鮑曼不動桿菌廣泛分布于外界環(huán)境中，為條件致病菌，主要在水體和土壤中，易在潮濕環(huán)境中生存，如浴盆、肥皂盒等處。該菌黏附力極強(qiáng)，易在各類醫(yī)用材料上黏附而成為儲菌源。此外本菌還存在于健康人皮膚（25%）、咽部（7%），也存在于結(jié)膜感染，亦可以是不動桿菌感染者或帶菌者，尤其是雙手帶菌的醫(yī)務(wù)人員。傳播途徑有接觸傳播和空氣傳播。污染的醫(yī)療器械及工作人員的手是重要的傳播媒介。易感者為老年患者、早產(chǎn)兒和新生兒；手術(shù)創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻夤芮虚_或插管、使用人工呼吸機(jī)、行靜脈導(dǎo)管和腹膜透析患者；廣譜抗菌藥物或免疫抑制劑應(yīng)用者等。在使用呼吸機(jī)患者中，肺炎發(fā)生率為 3%～5%。本組病例主要為老年人、人工氣道、使用呼吸機(jī)導(dǎo)致感染的患者，通過嚴(yán)密隔離措施、重視手衛(wèi)生管理、加強(qiáng)氣道護(hù)理、環(huán)境控制、正確用藥及加強(qiáng)營養(yǎng)等護(hù)理措施，有效地控制和預(yù)防了多重耐藥鮑曼不動桿菌在呼吸ICU的醫(yī)院感染。

[1] 黃仕明，羅映紅，何英.ICU耐藥鮑曼不動桿菌感染患者的護(hù)理策略[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（26）：4568-4569.

[2] 熊勁芝，黃強(qiáng)，王紅衛(wèi)，等．鮑曼不動桿菌感染分布及耐藥性分析[J]．中國感染控制雜志，2009，8（2）：120-121．

[3] 宋玉蘭.ICU耐藥鮑曼不動桿菌感染患者的護(hù)理對策[J].北方藥學(xué)，2011,8（2）：120-121.

[4] 呂錫麗.ICU醫(yī)院感染相關(guān)因素分析及護(hù)理對策[J].醫(yī)藥世界，2009,11（5）：141-142.