孫曉靜

1 臨床資料

患者，女性，28歲，末次月經為2012年9月19日，平素月經規(guī)律。因停經15+1周，下腹痛伴少量陰道出血2 d急診入院。入院前2 d有性交史。體檢:宮底于臍恥之間可及，胎心158次/min，宮縮2～3 min 1次，1次約30 s。婦科檢查:外陰已婚未產式，陰道有中量暗紅色血性分泌物;宮頸口開1 cm，未見組織物嵌塞。子宮前位增大如孕16周，軟，雙側附件無壓痛，未及包塊。血常規(guī)檢查結果:白細胞為11.6×109/L，中性粒細胞86.2%。白帶常規(guī)清潔度Ⅳ度。C反應蛋白41 mg/L，紅細胞沉降率48 mm/L。彩超檢查:雙頂徑29 mm，股骨長16 mm，腹圍97 mm，羊水最大深徑40 mm，胎心率163次/min，節(jié)律齊，胎盤附著宮底壁，成熟度0級，厚度19 mm，下緣距宮頸內口14 mm。宮頸內口擴張，寬20 mm，宮頸管消失，擴張的宮頸管內見羊水回聲及胎兒腿足。宮內妊娠 單活胎(符合孕15+)，子宮頸擴張。診斷:晚期難免流產、陰道炎?；颊邎猿直Ｌブ委煟o予硫酸鎂、沙丁胺醇等抑制宮縮及對癥抗感染治療3 d后宮縮緩解消失。C反應蛋白6 mg/L，白帶常規(guī)清潔度II度。但仍有偶發(fā)宮縮及點滴狀陰道出血。臥床休息，對癥治療，間斷應用宮縮抑制劑。于妊娠17+4周，無腹痛，突然破水，繼之出現規(guī)律宮縮，遂自動放棄保胎，遂予米索及縮宮素靜脈滴注，次日娩一死胎，外觀無異常。胎盤13 cm×9.5 cm×22 cm，母體面灰白粗糙。邊緣可見約2 cm×2 cm×1.5 cm灰白色突起其上附有少許血凝塊。臍帶長約14 cm，直徑0.5 cm，胎兒面光滑。病理診斷:胎盤組織，胎盤絨毛膜血管瘤，伴炎細胞侵潤。

2 討論

絨毛膜血管瘤是胎盤腫瘤中最常見的良性腫瘤，發(fā)生率約1%，發(fā)生率與胎盤病理檢查的送檢率呈正相關［1]。國外文獻報道，經連續(xù)檢查500例以上胎盤者，其發(fā)生率為0.17% ～1.16%，胎盤絨毛膜血管瘤的具體發(fā)病原因不明［2]。該腫瘤可致胎盤循環(huán)異常，當腫瘤為單發(fā)或體積較小時，腫瘤血管的分流作用亦小，故對母胎多無影響，出現并發(fā)癥者亦少。當腫瘤多發(fā)或直徑＞5 cm時因腫瘤血管的分流作用增大，瘤腔內壓力較低，會導致胎兒缺氧及胎盤交換功能障礙，可出現水腫、低蛋白血癥、宮內發(fā)育遲緩。亦可引起胎兒心臟肥大、心功能衰竭、貧血、血小板減少等并發(fā)癥，使圍產兒死亡率增高。還可導致早產或分娩時腫瘤阻塞產道引發(fā)難產或產后出血等，造成多種對母胎的不良影響和系列并發(fā)癥。目前唯一能早期診斷該腫瘤的有效手段是彩色多普勒超聲檢查。該腫瘤表現為圓或橢圓形的實性腫塊并可突向胎盤子面或位于胎盤內，其與周圍的胎盤組織界限清晰，回聲略低于胎盤，回聲略紊亂，內部應可觀察到血流，但需與胎盤早剝、胎盤囊腫和副胎盤相鑒別［3]。治療主要是針對其并發(fā)癥對癥，腫瘤直徑＞5 cm者如引起孕婦壓迫癥狀，應考慮終止妊娠［4]。任蕓蕓等［5]認為，應用彩色多普勒超聲密切隨訪胎盤絨毛膜血管瘤腫塊的大小、血供情況、羊水量及有無胎兒心衰表現，發(fā)現胎兒出現早期心衰表現時及時終止妊娠，對于降低圍產兒死亡率至關重要，但較大的絨毛膜血管瘤并不是終止妊娠的絕對指征，如胎兒宮內情況良好，可在密切觀察下繼續(xù)妊娠［6]。

在妊娠前3個月的流產病例中尚未發(fā)現絨毛膜血管瘤，所以認為，它可能與絨毛血管生成缺陷無關［3]。本病例發(fā)病較早，雖腫瘤體積較小，但因所在部位靠近胎盤邊緣導致持續(xù)陰道出血，加之陰道感染均是妊娠不良結局的重要因素。雖多次彩色多普勒檢查因腫瘤較小，亦未能發(fā)現?？傊q毛膜血管瘤對母兒圍產結局的好壞與腫瘤大小、數量、位置直接相關，腫瘤越大，母兒并發(fā)癥越重，圍產結局越差［7]。

［1] 趙學軍.胎盤絨毛膜血管瘤［J] .實用婦產科雜志.2007，23(6):329-330.

［2] 曹澤毅.中華婦產科學［M] .北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:432-433.

［3] 陳倩，向吉富，彭英霞，等.胎盤絨毛膜血管瘤3例臨床病理分析［J] .診斷病理學雜志，2011，18(3):226-228.

［4] 李玉先，王惠琴.B超診斷胎盤血管瘤的臨床價值［J] .中國優(yōu)生與遺傳雜志，1996，4:113-114.

［5] 任蕓蕓，李笑天，常才.胎盤絨毛膜血管瘤的超聲診斷［J] .中國臨床醫(yī)學影像雜志，2007，18(8):606-607.

［6] 周春華，孫建利，蔡紅光，等.絨毛膜血管瘤四例報告及分析［J] .中華婦產科雜志，2001，36(8):503.

［7] 陳麗春，陳素清，陸婷.胎盤絨毛膜血管瘤37例臨床分析［J] .福建醫(yī)藥雜志，2009，31(4):30-31.