孟慶軍，郭炳濤

(云夢(mèng)縣人民醫(yī)院外科，湖北 云夢(mèng) 432500)

2008年1月至2012年9月我院收治88例丙型肝炎肝硬化、門脈高壓癥伴脾亢患者，我們對(duì)所有患者行手術(shù)治療，現(xiàn)將臨床資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組88例，其中男25例，女63例，年齡45～68歲，丙肝抗體均呈陽(yáng)性，其中4例合并乙肝抗原抗體陽(yáng)性，5例有上消化道出血史。經(jīng)胃鏡(或鋇餐)檢查發(fā)現(xiàn)食道胃底靜脈重度曲張3例，中度3例;血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板均有不同程度降低，其中以血小板降低最明顯;血生化檢查顯示肝功能均有不同程度受損，凝血機(jī)制異常;術(shù)前肝功能分級(jí):child-A 級(jí)70例，child-B級(jí)18例;CT 及B超提示肝硬化、脾腫大。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后給富于營(yíng)養(yǎng)的高蛋白、高碳水化合物、低脂肪、少鹽、多維生素飲食，明顯低蛋白血癥者輸注白蛋白，同時(shí)護(hù)肝及靜脈滴注維生素K 改善凝血機(jī)制，血小板低于50×109者，在術(shù)前2h 預(yù)防性輸注血小板，經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，使術(shù)前肝功能達(dá)到或接近c(diǎn)hild-A 級(jí)。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，臥位，左側(cè)肩背墊高30°左右，取左側(cè)肋緣下切口，術(shù)中探查見肝臟不同程度纖維性肝硬化，肝臟體積縮小或增生腫大，脾臟淤血腫大。88例患者均行脾切除術(shù)，其中15例因有消化道出血病史或食道胃底靜脈重度曲張加行噴門周圍血管離斷術(shù)。

2 結(jié) 果

88例患者中，術(shù)后有5例因腹腔內(nèi)出血再次手術(shù)，1例于術(shù)后當(dāng)晚因突發(fā)大出血再次手術(shù)搶救無(wú)效死亡，1例于術(shù)后第8d 因上消化道出血而死亡，余86例治愈，其中1例出現(xiàn)胰瘺，治愈后出院。所有患者術(shù)后脾亢癥狀基本消失，白細(xì)胞于術(shù)后1周開始恢復(fù)，2周恢復(fù)正常，血小板術(shù)后3周恢復(fù)至正常范圍，并呈上升趨勢(shì)，對(duì)于血小板超過(guò)500×109給予口服阿司匹林預(yù)防栓塞，肝功能與術(shù)前比較變化不明顯。

3 討論

傳統(tǒng)的門靜脈高壓癥外科治療方法為斷流、分流、斷流加分流、保留脾臟的斷流術(shù)等，到底采用何種手術(shù)方式學(xué)術(shù)界一直有爭(zhēng)議，但不論何種手術(shù)方式均系對(duì)癥治療，不能阻止或逆轉(zhuǎn)肝硬化的發(fā)展進(jìn)程，只有肝移植是唯一的根治性治療手段，但是肝移植供體的極度缺乏，僅極少數(shù)門靜脈高壓癥病人有機(jī)會(huì)獲得肝移植治療。門靜脈高壓癥引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化病人死亡的重要原因之一，在縣級(jí)基層醫(yī)院，脾切除加噴門周圍血管離斷術(shù)仍然是治療門靜脈高壓癥的有效手段，但手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)后出血及再次手術(shù)率較其它手術(shù)高;臨近器官的醫(yī)源性損傷，其中以胰尾損傷多見;感染性并發(fā)癥，有膈下感染及脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)感染;門靜脈血栓形成;脾熱。所以選擇手術(shù)病例應(yīng)慎重，充分的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后嚴(yán)密觀察非常有必要。

本組病例發(fā)病者女性較多，丙型肝炎傳播途徑以血液傳播為主，考慮與20年前本地區(qū)有償獻(xiàn)血者女性較多有關(guān)。近年來(lái)，本地區(qū)該病就診率呈持續(xù)升高趨勢(shì)，其中許多丙型肝炎患者因HCVRNA 為陽(yáng)性，需行干擾素抗病毒治療，部分患者因脾功能亢進(jìn)嚴(yán)重，白細(xì)胞減少明顯，干擾素抗病毒治療后白細(xì)胞下降嚴(yán)重，所以我們手術(shù)適應(yīng)證為:①HCV-RNA 為陽(yáng)性，需行干擾素抗病毒治療，因患者脾功能亢進(jìn)嚴(yán)重，白細(xì)胞減少明顯，則行脾臟切除術(shù)后再干擾素治療。②有食管胃底靜脈曲張破裂出血史患者，行脾切除加噴門周圍血管離斷術(shù)。③患者脾功能亢進(jìn)嚴(yán)重，貧血嚴(yán)重，血小板減少引起出血傾向，影響生活質(zhì)量時(shí)，考慮行脾臟切除術(shù);內(nèi)鏡檢查食管靜脈曲張，若其表面出現(xiàn)紅色征，則加行噴門周圍血管離斷術(shù)。

術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，保溫，補(bǔ)充鈣劑，改善凝血功能，加強(qiáng)護(hù)肝治療，嚴(yán)禁使用對(duì)肝腎功能有損害的藥物。術(shù)后至少置1 根引流管，密切觀察引流量及顏色等。大部分病人術(shù)后都有少許滲血，無(wú)需特殊處理;對(duì)出血量較多者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，輸血小板、濃縮紅細(xì)胞等。慎重再次手術(shù)治療;但出血量明顯進(jìn)行性增多者，經(jīng)保守治療無(wú)效后，應(yīng)果斷再次行手術(shù)止血。本組有5例再次手術(shù)，其中1例于術(shù)后當(dāng)天晚上因突發(fā)大出血再次手術(shù)搶救無(wú)效死亡，另有1例死亡者為斷流術(shù)后第8d 上消化道大出血，可能因斷流不徹底或發(fā)生應(yīng)激性潰瘍所致。

綜上所述，對(duì)丙型肝炎脾亢者行脾切除有弊有利，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，針對(duì)每個(gè)病例做好個(gè)體化的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)中仔細(xì)操作及圍手術(shù)期處理均至關(guān)重要，應(yīng)充分考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不能盲目放寬手術(shù)指征。