陸忠才

急性胰腺炎是一種化學(xué)性炎癥，是由胰腺自身分泌的消化酶消化胰腺及周圍組織所造成，是臨床常見急腹癥［1］。急性胰腺炎發(fā)生后會(huì)造成除胰腺局部炎癥外其他多臟器障礙的全身性疾病，而重癥胰腺炎是急性胰腺炎中最為嚴(yán)重的一個(gè)分型，常伴有胰腺膿腫、周圍臟器受累或蜂窩織炎等局部并發(fā)癥出現(xiàn)，該類型死亡率高，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)采取積極治療［2］。但臨床中對疾病鑒別診斷常有困難，普通CT 對胰腺炎積液是否有感染更是難以明確判斷。我院自2009 年引進(jìn)大型高分辨率螺旋CT 掃描儀器以來，對重癥胰腺炎合并感染患者行確診檢查效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011 年5 月—2012 年5 月以急性重癥胰腺炎收入我院的患者28 例，其中男15 例，女13 例;年齡36～69 歲，平均(48.2 ±10.7)歲。臨床表現(xiàn)包括突發(fā)左上腹及上腹部彌漫性疼痛，并伴有程度不同的腹膜炎體征。疾病誘因:膽源性胰腺炎19 例，酒精性胰腺炎9 例。入院后均懷疑合并感染，行螺旋CT 掃描后有24 例確診為有合并感染，在CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸積液。

1.2 方法

1.2.1 CT 掃描 采用西門子SomatomAR. StarCT 掃描儀。常規(guī)中上腹平掃后經(jīng)肘靜脈以高壓注射器注入規(guī)格為300g/L 的非離子型造影劑100ml，保持注射速率為1.5 ～2.0ml/s。造影劑注射后45s 行中上腹螺旋CT 掃描，調(diào)整準(zhǔn)直器寬度5 ～10mm，平掃層厚層間距10mm，增強(qiáng)掃面為5 ～7mm，螺距1.0。操作者應(yīng)仔細(xì)調(diào)整窗寬窗位，對可疑胰腺炎繼發(fā)感染征象進(jìn)行觀察。

1.2.2 積液抽吸 CT 引導(dǎo)下的抽吸積液在操作前囑患者禁飲禁食，檢查血凝功能。在保證避開腸管及其他臟器的前提下，按照診斷性CT 掃描規(guī)劃積液穿刺的直接路徑，盡最大可能遠(yuǎn)離腹膜腔。穿刺部位確定后，皮膚定位、消毒、麻醉，在CT指引下以22 號針進(jìn)針抽吸，可根據(jù)實(shí)際位置和情況調(diào)整針尖方向抽吸積液，抽吸后即刻給予革蘭染色及細(xì)菌培養(yǎng)。如出現(xiàn)膿液黏稠難以抽吸可向內(nèi)注射少量0.9%氯化鈉溶液稀釋后重新抽吸。

1.3 指標(biāo)判斷 CT 提示感染征象為胰腺內(nèi)外溶液中氣泡及積液密度不均勻。確診感染以抽吸出膿液培養(yǎng)革蘭染色有陽性或陰性，細(xì)菌有氧或無氧培養(yǎng)有生長及術(shù)中所見為依據(jù)。

2 結(jié)果

螺旋CT 掃描檢出24 例(85.7%)提示感染征象，4 例(14.3%)患者無感染征象;經(jīng)積液抽吸及術(shù)中所見實(shí)際合并感染者25 例(89.3%)，3 例(10.7%)患者無繼發(fā)感染。

3 討論

急性胰腺炎是發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜的一種彌漫性炎癥過程，以細(xì)胞水腫、炎癥細(xì)胞浸潤及壞死液化等基本病理改變?yōu)樘卣鳎毙砸认傺變煞N類型之一的急性重癥胰腺炎病程遷延，多存在潛在并發(fā)癥，表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)壞死、腹膜后脂肪液化、多器官功能衰竭等，常合并感染征象，病死率可高達(dá)23%［3］。除對于重癥胰腺炎積極診斷和治療外，應(yīng)當(dāng)重視患者是否伴有感染的征象，這對患者預(yù)后極為重要。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為臨床表現(xiàn)中可以通過感染征象如發(fā)熱、白細(xì)胞增高等進(jìn)行判斷，但對于急性重癥胰腺炎患者并不通用。臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，有的患者出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增高等感染征象而并未真正合并感染，而未出現(xiàn)感染征象的患者則可以合并感染，因此僅靠臨床表現(xiàn)對是否合并感染難以準(zhǔn)確診斷。有研究認(rèn)為，重癥胰腺炎患者是否存在繼發(fā)感染主要判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依靠影像學(xué)檢查，假性囊腫壁的厚薄、發(fā)熱及白細(xì)胞增高表現(xiàn)等與是否合并感染無必然關(guān)系［4］，在臨床實(shí)踐中難以判斷時(shí)，需要依靠影像學(xué)檢查確定。

急性重癥胰腺炎診斷多以臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查作為依據(jù)，其中最可靠的還是影像學(xué)檢查，尤其是CT 能夠更加客觀準(zhǔn)確地顯示病灶部位及嚴(yán)重程度，在急性重癥胰腺炎診斷時(shí)常作為首選［5］。螺旋CT 掃描對胰腺炎檢出率高，對其并發(fā)癥也能準(zhǔn)確診斷，且能夠在其引導(dǎo)下對由胰腺炎引起的各種并發(fā)癥如感染等進(jìn)行抽吸引流定位。螺旋CT 掃描能較好地顯示胰腺炎發(fā)病原因、病理改變，尤其是合并有感染時(shí)，可通過CT 掃描特征性表現(xiàn)進(jìn)行判別。急性重癥胰腺炎的CT 表現(xiàn)為腫大明顯的胰腺伴有胰周大量棉絮狀滲出，胰腺輪廓突出明顯，周圍滲出可以聚集并且形成廣泛炎癥蔓延，增強(qiáng)掃描下可見實(shí)質(zhì)內(nèi)有程度不同弱強(qiáng)化或無強(qiáng)化低密度影，為胰腺壞死區(qū)［6］。此時(shí)可在胰腺周圍伴有其他組織壞死或并發(fā)癥的出現(xiàn)，同樣在螺旋CT 掃描下表現(xiàn)出明顯的特征性改變，如在出現(xiàn)胰周膿腫時(shí)可從CT 掃描提示為邊界尚清楚的低密度液體聚集，增強(qiáng)后發(fā)現(xiàn)后囊壁可強(qiáng)化，而囊內(nèi)密度相比蜂窩組織炎較低，以此可以判斷胰腺膿腫［7］。出現(xiàn)壞死感染病變時(shí)在胰周可發(fā)現(xiàn)氣泡是重要依據(jù)［8］，胰腺內(nèi)外溶液中氣泡及積液密度不均勻亦提示有感染征象，以往研究表明常規(guī)CT 掃描對合并感染檢出率低于50%，可以對急性胰腺炎進(jìn)行初步診斷，但是對于合并有感染的急性重癥胰腺炎效果不佳，容易延誤治療時(shí)機(jī)，隨著高分辨率的螺旋CT 掃描儀的廣泛應(yīng)用，目前對合并有感染的胰腺炎已能達(dá)到較高檢出率［9］。

我們在對CT 螺旋分析重癥胰腺炎繼發(fā)感染時(shí)體會(huì)到，通過CT 所示積氣征判斷感染在未行穿刺抽吸前才有意義，因?yàn)榇┐坛槲鼤r(shí)對于膿液黏稠患者需要給予注射0.9%氯化鈉溶液稀釋，在此操作過程中難免誤入空氣，對積氣征有影響。積氣征有價(jià)值的表現(xiàn)為分散小氣泡，而當(dāng)CT 示大量積氣積液平面時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)考慮到有胃腸腔臟器穿孔與腹腔相通的可能，且有時(shí)胰腺炎周圍滲出性假性膿腫應(yīng)當(dāng)與繼發(fā)感染鑒別，其內(nèi)部密度多均勻、邊界尚清晰，若出現(xiàn)不均勻顯像時(shí)即想到可能出現(xiàn)了囊腫內(nèi)出血或繼發(fā)感染。以上方面注意到，對于合并感染的檢出率提高也會(huì)有很大幫助。另外胰腺感染性壞死低密度區(qū)表現(xiàn)與膿腫類似，經(jīng)皮抽吸可準(zhǔn)確診斷，已經(jīng)診斷應(yīng)當(dāng)做好外科治療準(zhǔn)備，及時(shí)清理壞死組織，防止感染壞死惡化［10］。對膿腫的治療可采用經(jīng)皮穿刺后引流，膿液黏稠給予0.9%氯化鈉溶液注射稀釋后重新引流大多能徹底清除膿液。

總之，螺旋CT 掃描檢查急性重癥胰腺炎診斷準(zhǔn)確，對合并感染時(shí)檢出率較高，可以結(jié)合特征性顯像表現(xiàn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并能夠判斷疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后，在結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查下可為急性重癥胰腺炎診斷及治療提供更多有價(jià)值的信息。

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