毛秋婷，曾鐵英

護理批判性思維能力是指護理人員合理質(zhì)疑，并用科學的方法解決問題的能力，主要體現(xiàn)在善于發(fā)現(xiàn)問題及作出臨床決策［1］。隨著優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程的進展，對護理人員的服務質(zhì)量提出更高標準，這就要求護理人員要運用批判性思維思考問題、提出問題，在結合自身臨床經(jīng)驗與病人意愿基礎上，通過各種途徑找到解決問題的方法。批判性思維能力是護理技能的重要組成部分，可以將臨床護理的實踐經(jīng)驗上升為理論，從而為解決護理問題提供科學的依據(jù)［2］。本研究將國內(nèi)外護理人員批判性思維能力培訓現(xiàn)狀及發(fā)展策略進行綜述。

1 國內(nèi)外循證護理批判性思維能力培訓現(xiàn)狀

批判性思維（critical thinking）又稱評判性思維，是對臨床復雜護理問題所進行的有目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷、反思、推理及決策過程。國外在20世紀90年代已對批判性思維能力培養(yǎng)進行研究［3］，而我國起步較晚，在實踐過程中忽略了護理人員批判性思維能力的培養(yǎng)。有研究表明，護士缺乏批判性思維能力是護理實踐過程中的主要障礙之一［4］。近幾年國內(nèi)外護理研究者對護理人員的批判性思維能力的培訓展開了進一步研究［5，6］。研究者主要從不同的角度，如教學模式、教學方法、課程設置、評價方法或者臨床實踐指南中護理方法的改進等來研究如何培養(yǎng)護生的批判性思維能力［7，8］。批判性思維能力作為護理實踐技能不可或缺的一部分，其培訓仍面臨一些困難，國內(nèi)雖然已有高校將批判性思維能力培養(yǎng)融入教學中，但效果并不理想［9，10］，這可能與批判性思維能力培養(yǎng)在我國起步較晚以及教學策略、方法缺乏有效性等有關。因此，護理專家呼吁應重視批判性思維教學，要求把它當做一項目標，加強批判性思維能力的培養(yǎng)［11］。

2 開展批判性思維能力培養(yǎng)的重要性

臨床護理實踐的核心思想是批判性地接受現(xiàn)有的專業(yè)知識，并將其轉(zhuǎn)化為可應用于臨床實踐的證據(jù)。批判性思維是指導護士在臨床工作中對病人的問題能獨立作出最優(yōu)護理決策，為病人提供個性化服務［6］。在校護生是未來護理團隊的主力軍，將來主要工作是從事臨床護理。護理的工作程序可大致概括為護理評估、護理診斷、護理計劃、護理實施及護理評價5個連續(xù)不斷的循環(huán)過程，其實質(zhì)就是批判性思維的運用過程。護理評估過程中需要對病人相關的資料進行批判地、全面地搜集整理分析，以確認病人現(xiàn)存或潛在的護理問題，從而為護理診斷及制定相關措施奠定基礎；護理診斷的確定要求護理人員運用批判性思維對病人疾病種類及其輕重緩急有清晰的分類，從而為制訂護理計劃提供依據(jù)。護理計劃是指護理人員根據(jù)病人存在的護理問題制訂相關計劃，以滿足病人的具體需要。此過程中要求護理人員批判性地翻閱相關雜志，查閱大量文獻，搜集大量信息，以找出與問題相符的資料并制訂計劃。護理實施及評價則是將獲取的最佳方案運用到實踐中，并對實施的效果進行評價，此階段是批判性思維綜合應用過程，通過不斷評價反思找出最有效護理措施，使病人獲得全面滿意的護理服務，不斷促進護理質(zhì)量的提高。由此可見，批判性思維能力對護生以后臨床實踐工作將產(chǎn)生重大影響。因此，批判性思維能力的培養(yǎng)要從學校抓起，從而為其進入臨床實踐工作打下良好的基礎。

3 加強批判性思維能力培訓的策略

在我國，受“尊師重道”的傳統(tǒng)文化及其形式主義教條化影響，護生在校大部分時間接受被動灌輸式教學，導致護生進入臨床后也往往處于被動地位，習慣于按醫(yī)囑行事，很少進行主動思考作出決策，影響了批判性思維能力的提高［12，13］。因此在加強批判性思維能力的培養(yǎng)過程中，需要護生、護理教育者、臨床護理工作人員、護理帶教老師的共同努力，逐漸取得進步、不斷提高。

3.1 高等教育階段 高等護理教育對護生批判性思維能力的培養(yǎng)至關重要，為護生進入臨床開展實踐活動提供堅實的基礎。護生受以往初級應試教育影響，思維能力受到一定限制，而在高等教育階段護生自由支配時間較多，能夠充分表達自己的意見、想法，且有機會接受系統(tǒng)科學的學習安排，再加上此階段學生思維活躍，時間、精力充足，因此開展批判性思維能力培訓是其進入臨床后能夠靈活運用批判性思維思考問題的關鍵階段。

批判性思維的組成包括智力因素、認知技能因素和情感因素［14］。智力因素指護理學相關的專業(yè)知識，包括護理學知識、人文知識以及醫(yī)學知識等。認知技能是指能夠幫助個體在批判性思維過程中綜合利用知識和經(jīng)驗，作出符合情景的判斷。情感態(tài)度因素是指護生在進行批判性思維時的心理狀態(tài)、意愿及傾向，包括自信負責、誠實公正、好奇執(zhí)著、謙虛謹慎、獨立思考和有創(chuàng)造力等。對于以上因素，智力因素是基礎，認知因素是核心，情感因素是補充，三者相互滲透［15］。智力因素很重要，但認知技能及情感態(tài)度更要注重培養(yǎng)，這樣才能從整體上提高護生的批判性思維能力，在我國由于高等護理教育開展時間較長，而且要經(jīng)過選拔性考試，因此護生的智力水平較高，但受傳統(tǒng)教學等因素影響在認知技能和情感態(tài)度方面水平不及國外［16］。建議革新護理教育模式，鼓勵護生早期進入臨床進行實踐，在實踐一段時間后再進行理論知識的學習，即采取理論與實踐教學并進的形式，將理論與實踐聯(lián)系起來，促進護生對所學理論知識的內(nèi)化，培養(yǎng)靈活運用知識能力和技巧。

在教學方法上，采用新型的教學法如PBL教學法［17，18］、檔案學習法［19，20］、概念 圖 法［21，22］等來 促 進 護 生 主 體 意 識 的 培 養(yǎng)。在新型教學法中能夠充分發(fā)揮自己的思維，說出自己的觀點，以培養(yǎng)自信負責、好奇執(zhí)著的精神及創(chuàng)新能力。在教學評價上，要注重過程性評價，而不能主要依靠結論性、總結性評價來評估教學效果。有調(diào)查顯示，自評式過程性評價更能促進護生批判性思維能力的培養(yǎng)［23］。教育者的自身素質(zhì)對提高護生批判性思維能力也發(fā)揮著至關重要的作用。教育者應不斷提高自身批判性思維能力，在教學過程中不僅要運用合理積極的教學策略激勵護生主動思考問題，不斷激發(fā)其好奇心和創(chuàng)造力［24］，而且要培養(yǎng)護生在校期間成就感，給予護生更多鼓勵及信心。據(jù)趙芳芳等［25］調(diào)查顯示，增加護生成就感有利于護生批判性思維能力的培養(yǎng)。另外，有研究表明，閱讀課外書籍也可促進護生批判性思維能力的培養(yǎng)［26］。因此，教師要求護生掌握專業(yè)書本知識的同時還應向護生推薦好的課外書籍并積極鼓勵護生多看報、多閱讀，以拓寬知識領域，培養(yǎng)批判性思維能力。

3.2 臨床實踐階段 批判性思維是一種較為抽象的思維技巧，雖然護生在校期間已對相關技巧有所掌握但運用仍較為復雜，這就需要臨床帶教老師在批判性思維技巧方面投入較多的精力和時間，采取相應的策略促進護生批判性思維能力的培養(yǎng)。批判性思維共有6方面的特質(zhì)［27］，包括尋找真相，即對尋找知識抱著真誠和客觀的態(tài)度；開放思想，對不同的意見采取寬容的態(tài)度，防范個人偏見的可能；分析能力，能鑒定問題所在，以理由和證據(jù)去理解癥結和預計后果；系統(tǒng)化能力，有組織、有目標地去努力處理問題；批判性思維的自信心，對自己的理性分析能力有把握；求知欲和認知成熟度，對知識好奇和熱衷，并嘗試學習和理解。帶教老師不僅要考查護生的理論知識的掌握，更重要的是培養(yǎng)臨床護生批判性思維的特質(zhì)。

在帶教過程中，一方面，帶教老師對于某一臨床問題不僅僅是給出一種簡單明確的答案，而是要培養(yǎng)學生創(chuàng)新意識，指導護生如何思考問題、發(fā)現(xiàn)問題、如何有效找到解決問題策略，在此過程中恰當?shù)刎灤┡行运季S的解釋、分析、評價、推理等系統(tǒng)化的能力去尋找真相。對于臨床較為常見或罕見的病例可組織護理查房，鼓勵護生在查房過程中討論、各抒己見、開放思想、大膽質(zhì)疑、提出問題，在學習探討中充分培養(yǎng)護生運用知識的技巧，激發(fā)其好奇心、創(chuàng)造力，促進其作出臨床決策［28］。另外，鼓勵護生將自己在實踐過程中的經(jīng)驗、感受等以反思日記的形式及時記錄下來。據(jù)Fakude等［29］調(diào)查表明，反思日記寫作能促使護生在學習中自我判斷、自我調(diào)節(jié)、自我反饋，使學生在運用理論模型和概念分析事物過程中提高思辨水平，是培養(yǎng)學生批判性思維能力和自主學習能力的有效策略之一。另一方面，帶教老師應注重臨床教學評價反饋。教學反饋是臨床護理實踐中必備的因素之一，旨在帶教者和學習者對自我表現(xiàn)評價的互動過程［30］。帶教者在反饋中要注意反饋形式的多樣化，反饋溝通的技巧性以及反饋的時間、環(huán)境的合理性，從而形成正向反饋［31］。通過合理的正向反饋可以及時發(fā)現(xiàn)問題，鼓勵護生深入思考并學會如何有效地解決問題，同時增加其自信負責、獨立思考、謙虛謹慎的特質(zhì)以及自主創(chuàng)新的能力［32］。

總之，作為護士必須具備的核心能力之一——批判性思維能力是提高護理質(zhì)量不可或缺的要素。因此，護理教育者應將批判性思維能力的培養(yǎng)不斷融入到教學、帶教過程中，在學習借鑒國內(nèi)外成功的教學模式、教學方法等方面著重提高護生認知技能因素和情感態(tài)度因素［33］，以進一步優(yōu)化我國護理教學質(zhì)量和提高臨床護理實踐水平。

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