朱歡歡，韋 芳

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）是一種左心室輔助循環(huán)功能為主的機(jī)械性裝置，是將氣囊導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈插入降主動(dòng)脈，氣囊導(dǎo)管的尾端與體外的氣囊反搏泵相接，以心電信號(hào)或壓力信號(hào)等觸發(fā)反搏，控制氣囊的充氣和放氣［1］。從20世紀(jì)80年代以來用于心內(nèi)科病人的治療。隨著治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前IABP是臨床上普遍使用的循環(huán)支持工具，廣泛用于急性心肌梗死、難治性心絞痛、頑固性心力衰竭、重癥心肌炎等病人的治療。隨著IABP的廣泛使用，如何早期識(shí)別IABP的故障和報(bào)警，并進(jìn)行有效處理，是保證IABP達(dá)到預(yù)期治療效果的重要因素。

1 臨床資料

2012年1月—10月，我科共行IABP治療39例，其中急性心肌梗死26例，難治性心絞痛7例，頑固性心力衰竭2例，重癥心肌炎4例。經(jīng)積極救治，35例康復(fù)出院，4例死亡。我科使用的IABP機(jī)有DATASCOPE公司的SYSTEM98、ARROW公司的ACAT1和AUTOCAT2；使用的導(dǎo)管有DATASCOPE公司的 REF 0684－00－0479－01和 ARROW 公司的 REF IAB－S730c。病人在使用過程中容易發(fā)生各種故障和報(bào)警，主要有R波觸發(fā)機(jī)制障礙、反搏比例不當(dāng)、壓力波形和反搏波形異常，還發(fā)生2次壓力波形消失、5次IABP漏氣事件等，這些故障均被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并得到了有效處理，避免了不良后果。

2 IABP的常見故障識(shí)別及護(hù)理

2．1 R波觸發(fā)機(jī)制障礙 可表現(xiàn)為IABP不反搏或不規(guī)則反搏、反搏有干擾、心電圖波形異常。

2．1．1 原因 心電電極脫落或接觸不良；心電圖導(dǎo)聯(lián)選擇不佳；心電信號(hào)干擾。

2．1．2 護(hù)理 IABP主要反搏觸發(fā)模式是心電感知，根據(jù)心電圖中的R波觸發(fā)球囊周期性啟動(dòng)。因此，應(yīng)選擇一個(gè)R波高、T波低的最佳ECG導(dǎo)聯(lián)［2］，一般選擇Ⅱ?qū)?lián)。要確保R波＞0．5 mV，否則不能有效觸發(fā)反搏［3］。在病人翻身前妥善處理好IABP導(dǎo)線，防止翻身時(shí)導(dǎo)線受到牽拉致脫落。每日更換IABP的心電電極片，如果皮膚有汗液或污垢及時(shí)擦干汗液，用乙醇棉球擦除皮膚污垢。出現(xiàn)心電圖干擾時(shí)應(yīng)立即將反搏模式改為壓力感知反搏模式，然后更換電極片，確保IABP的持續(xù)使用。我科發(fā)生2例使用ARROW廠家IABP機(jī)的病人，在同時(shí)使用AGILENT－M4735A全自動(dòng)除顫儀時(shí)，IABP心電信號(hào)受到嚴(yán)重的干擾，機(jī)器不能進(jìn)行正常反搏?？紤]是電極片之間的相互干擾引起，其后使用了IPHONE連接線，將IABP機(jī)連接全自動(dòng)除顫儀或PHILIPS床邊監(jiān)護(hù)儀，獲取心電信號(hào)，效果顯著。也避免因多個(gè)心電電極貼于皮膚給病人造成的不適。

2．2 反搏比例不當(dāng) 表現(xiàn)為IABP反搏不規(guī)則。

2．2．1 原因 通常由于心律失常引起。

2．2．2 護(hù)理 心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速或嚴(yán)重的心律失常均可影響IABP的球囊反搏效果，甚至停搏。發(fā)生心律失常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物。更換反搏模式進(jìn)行反搏。我科5例病人在心電監(jiān)護(hù)示頻發(fā)室性期前收縮和短陣室性心動(dòng)過速時(shí)，均發(fā)生了反搏比例不當(dāng)，反搏壓明顯低于正常，予更換壓力感知反搏模式后，情況有所好轉(zhuǎn)。2例病人使用IABP過程中出現(xiàn)持續(xù)心房顫動(dòng)節(jié)律，更換為“AFIB”感知反搏模式后反搏比例不當(dāng)?shù)玫郊m正。

2．3 壓力波形改變或消失

2．3．1 原因 ①肢端缺血：病人出現(xiàn)壓力波形下降伴肢端發(fā)紺或足背動(dòng)脈減弱［4］。②球囊中心腔堵塞：翻身或活動(dòng)致導(dǎo)管打折；測(cè)壓管連接的加壓袋沒有保持有效壓力或手工沖洗測(cè)壓管不及時(shí)，致血栓形成堵塞管腔。球囊可正常充氣和放氣，但壓力波形低平或消失。③中心腔破損：我科發(fā)生1例病人在使用ARROW分司的REF IAB－S730c導(dǎo)管時(shí)，出現(xiàn)動(dòng)脈壓力波形突然低平，IABP反復(fù)報(bào)警“反搏壓過低”，測(cè)壓管內(nèi)可見回血，中心腔與測(cè)壓管接口處隨心動(dòng)周期有血液滴出，沖洗測(cè)壓管時(shí)在接口處有沖洗液噴出。經(jīng)檢查是中心腔與測(cè)壓管相接處螺口裂開所致。

2．3．2 護(hù)理 根據(jù)病人情況選擇合適的IABP導(dǎo)管，盡量選擇小型號(hào)導(dǎo)管，可行無鞘管穿刺置管［5］，可避免肢端缺血。在IABP使用過程中隨時(shí)觀察下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、下肢末梢循環(huán)情況及下肢皮溫、皮膚顏色、感覺、運(yùn)動(dòng)情況［6］。必要時(shí)用多普勒探測(cè)儀觀察下肢血流情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師進(jìn)行處理?？蓞f(xié)助病人取側(cè)臥位、床頭可抬高（＜45°），留置導(dǎo)管肢體保持功能位。宋燕波等［7］主張留置導(dǎo)管的肢體可抬高15°防止肢體過度彎曲，避免屈膝、屈髖引起的導(dǎo)管打折。翻身前妥善固定導(dǎo)管，翻身后檢查導(dǎo)管是否扭曲、受壓，避免打折。為獲得精確的壓力波形，保證壓力監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，避免使用較多的連接管和多個(gè)三通，必要時(shí)校正零點(diǎn)［8］。測(cè)壓管連接肝素鹽水，肝素鹽水的配制方法是500mL軟袋生理鹽水加12 500U肝素鈉注射液1支。中心腔連接測(cè)壓管后，利用加壓袋對(duì)肝素鹽水袋進(jìn)行加壓，保持壓力在40kPa，以2mL／h～3mL／h速度勻速?zèng)_洗，1mL／h手動(dòng)加壓沖管1次［9］。采用這種方法可以有效避免動(dòng)脈壓力高導(dǎo)致的中心腔內(nèi)容易回血的問題。國外有報(bào)道，使用低分子肝素封管或持續(xù)沖洗可預(yù)防血栓的形成［10］。隨時(shí)觀察導(dǎo)管連接處和導(dǎo)管內(nèi)有無血液，保持管內(nèi)無血，以免發(fā)生血栓堵塞［11］。如果發(fā)現(xiàn)管道內(nèi)有血，或壓力波形衰減，立即用注射器抽吸管腔中動(dòng)脈血液3mL～5mL棄去，然后用肝素鹽水沖管［12］。如壓力波形已低平，無法從中心腔內(nèi)抽出血液，可能中心腔內(nèi)有血栓堵塞，則不能對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖洗，以免栓子進(jìn)入體內(nèi)，必須停止使用中心腔。我科發(fā)生中心腔破損的病人在停止使用中心腔后，從接口處仍然有血液滴出，予及時(shí)更換導(dǎo)管，未發(fā)生不良后果。

2．4 IABP循環(huán)系統(tǒng)漏氣

2．4．1 原因 ①IABP管路連接松動(dòng)所致。②球囊破裂：漏氣報(bào)警的同時(shí)反搏壓波形突然消失，中心腔氣囊導(dǎo)管或測(cè)壓管內(nèi)有干血點(diǎn)或含血液體［13］。

2．4．2 護(hù)理 發(fā)現(xiàn)IABP漏氣報(bào)警時(shí)，首先及時(shí)檢查管路有無異常，連接有無松動(dòng)，最常發(fā)生松動(dòng)位置在膝關(guān)節(jié)下方的連接處。在漏氣報(bào)警的同時(shí)若伴隨反搏壓波形突然改變，中心腔氣囊導(dǎo)管或測(cè)壓管內(nèi)有干血點(diǎn)或含血液體，則考慮球囊破裂。其原因可能為：病人主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化、球囊接觸到尖銳的器械或在使用過程中不正常的球囊折疊。林瓊瑜等［14］報(bào)道還與導(dǎo)管的型號(hào)有關(guān)。我科1例病人在使用ARROW的REF IAB－S730c導(dǎo)管時(shí)發(fā)生了球囊破裂，其原因與病人主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化有關(guān)，鈣化斑塊與球囊表面的摩擦致球囊膜發(fā)生了穿孔。在確定球囊破裂時(shí)應(yīng)立即停止使用IABP，取出球囊管，將病人頭部降低30°，取頭低足高位，防止氦氣栓進(jìn)入腦部發(fā)生栓塞［15］。此例病人進(jìn)行了重新置管，預(yù)后良好。

3 小結(jié)

IABP能有效地增加心肌的冠狀動(dòng)脈供血并減少心肌耗氧量，在搶救危重病人過程中的起到重要作用。但是在使用過程中可能發(fā)生多種并發(fā)癥，出現(xiàn)多次、多種IABP故障。在臨床工作中，護(hù)理人員對(duì)IABP技能的掌握直接影響IABP的治療效果。護(hù)理人員只有正確掌握了IABP的相關(guān)知識(shí)，通過主動(dòng)、有效的觀察，早期識(shí)別常見的故障，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理甚至避免IABP的并發(fā)癥，達(dá)到IABP預(yù)期的治療效果，提高危重病人的救治率，降低病死率。

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