呂德珍，趙 玉，苗素琴

腹腔鏡直腸癌手術的安全性及可行性已得到廣泛認可，對于低位無條件保留肛門的直腸癌及肛管癌，腹會陰切除術仍是主要的手術方法。腹腔鏡聯(lián)合折刀位直腸癌腹會陰根治術相比傳統(tǒng)截石位手術會陰部出血及術后滲出更少，具有一定優(yōu)勢。而達芬奇機器人因其三維立體視野，全方位手腕動作的精細及縫合操作的靈活性使得其在腹部操作時優(yōu)于腹腔鏡。2010年9月—2012年3月我院對76例低位直腸癌病人先折刀位行會陰部手術，再平臥位用達芬奇機器人行腹部手術，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組76例，男49例，女27例；年齡44歲～65歲。均采取折刀位行會陰部手術，再平臥位用達芬奇機器人行腹部手術，采用全身麻醉＋硬膜外麻醉，手術時間4h～5h。病人取折刀位，常規(guī)碘伏消毒皮膚，鋪無菌巾。7號絲線縫合肛門1周，結扎閉鎖。以肛門為中心，前方從會陰中心開始，后方至尾骨尖做梭形切口。電刀切開皮下組織，將肛門向上方提起，貼近尾骨尖切斷肛門尾骨韌帶，貼近骨盆切斷兩側肛提肌。離斷前方直腸尿道肌。將游離的直腸用無菌手套包扎，還入腹腔，創(chuàng)面徹底止血，留置穿刺性負壓引流球，逐層縫合會陰部。病人改平臥大字位，從臍下戳孔建立氣腹，置入達芬奇機器人專用30°鏡頭，直視下分別于右下腹麥氏點及其左下腹對應點、左腹直肌外緣平臍處分別戳孔，置入操作器械。嚴格按照腹腔鏡TME原則進行手術操作［1］。用機器人專用電鉤分離出直腸上動脈和靜脈，并于根部用鈦夾分別夾閉、切斷，清除血管周圍的淋巴組織和脂肪組織。分離并切斷乙狀結腸系膜至距腹膜反折上約1cm處取出標本，仔細止血，清點紗布及其手術用物無誤后，撤出機器人專用器械。于左下腹取圓形切口3cm行乙狀結腸造口，封閉腹壁戳孔，凡士林紗布覆蓋造口。術中麻醉滿意，手術順利，出血50 mL～8 0mL，術后病人入監(jiān)護病房。切除標本送常規(guī)病理檢查。

2 護理配合

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視 術前1d下午，巡回護士到病房床邊訪視病人，了解病情，評估病人的心理狀態(tài)，加強心理護理，解除或減輕病人各種消極的心理負擔。同時向病人介紹達芬奇機器人手術的優(yōu)勢，告知病人手術時間及術后疼痛情況，增強病人的安全感和信任感，順利度過圍術期。

2.1.2 術前準備 常規(guī)開腹器械1套；達芬奇機器人專用鏡頭和專用電鉤各1個、無損傷寬口鉗兩把、器械臂保護套3個、鏡頭臂保護套和鏡頭光纜線保護套各1個、強生12mm穿刺器2個、普通腹腔鏡器械1套；折刀位軟墊以及約束用具各1套、側臥位輔助用具1套。

2.2 術中配合

2.2.1 折刀位會陰部手術配合 病人入室后，巡回護士核對病人各項手術信息，建立靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)生進行麻醉，并為病人導尿。將病人體位擺放為折刀位，使用體位硅膠軟墊保護，四肢分別用約束帶固定，頭部使用硅膠頭圈固定，頭偏向一側，眼睛涂抹金霉素眼藥膏后用無菌輸液貼膜保護，同時注意用減壓貼保護受壓的耳郭。由于術中床頭調(diào)至約30°，需使用擺放側臥位的一套輔助用具固定雙肩，以防上身下滑而墜床。

2.2.2 大字位腹部手術配合 會陰部手術完成后，將病人的體位改為仰臥“大”字、頭低腳高位，重新消毒、鋪單。巡回護士連接手術機器人各系統(tǒng)，開機自檢，器械護士正確連接各種儀器，使之處于工作狀態(tài)。術中及時調(diào)節(jié)術野的亮度和氣腹機的壓力在13mmHg（1mmHg＝0.133kPa）～15mmHg［2］，并嚴密觀察病人的各項生命體征和尿量，檢查靜脈通道，保證液體的通暢以及物品及時供應。器械護士用無菌保護套套好機器人兩條機械臂、一條鏡頭臂以及鏡頭光纜，與巡回護士共同調(diào)節(jié)鏡頭白平衡以及焦距。協(xié)助手術醫(yī)生消毒鋪單，連接機械臂，并與巡回護士認真清點手術用物。主刀醫(yī)生在操作臺進行手術操作時，器械護士應通過攝像系統(tǒng)了解手術進展，術中鏡頭模糊時及時用80℃～90℃熱水擦拭［3］。由于術中會使用若干小紗布放于腹腔內(nèi)壓迫止血，故在手術結束之前，確保小紗布的數(shù)量正確無誤。

3 體會

由于對直腸癌腹會陰手術先以折刀位行會陰部切除，再調(diào)整為平臥位行達芬奇機器人腹部操作。雖然術中調(diào)整體位需消耗一定時間，與傳統(tǒng)截石位手術相比，手術時間并無優(yōu)勢，但會陰部出血量及并發(fā)癥明顯減少，盆底滲出明顯減少。用達芬奇手術機器人進行腹部操作，視野更為清晰，能更好地保護盆底神經(jīng)，360°手腕活動度使縫合更為精細。由于術中需更換體位且使用器械及用物較多，巡回護士和器械護士應密切配合，提前備好手術所需用物，術中仔細清點敷料和縫針。翻臺過程中，需嚴格執(zhí)行無菌操作。擺放折刀體位時，需合理使用硅膠軟墊和減壓貼，防止壓瘡的發(fā)生。由于達芬奇機器人?？撇僮餍詮?，配合護士必須有手術機器人上崗證，術中嚴格按照操作規(guī)程執(zhí)行各項操作，確保機器人系統(tǒng)的正常使用。

［1］中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組.腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南（2008版）［J］.中華胃腸外科雜志，2009，12（3）：310－312.

［2］趙悅，李麗霞，吳佳偉，等.全機器人心臟手術新技術的應用與效果［J］.護理管理雜志，2008，8（7）：45－46.

［3］李麗霞，趙悅，宋烽，等.全機器人系統(tǒng)手術的護理管理［J］.中華護理雜志，2008，43（4）：360－361.