汪沁芳，曾 瑩，阮亞飛

硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（DAVF）是指發(fā)生在硬腦膜組織及其附屬結(jié)構(gòu)上的動(dòng)靜脈異常短路，可發(fā)生在顱內(nèi)的任何部位，最常見(jiàn)于橫竇、乙狀竇、海綿竇，約占顱內(nèi)血管畸形的10%～15%［1］。本病多見(jiàn)于成人，血管內(nèi)栓塞是治療DAVF的主要方法之一。我科2010年2月—2012年6月收治DAVF 9例，均采用液態(tài)栓塞劑行血管內(nèi)栓塞治療，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇2010年2月—2012年6月我科收治DAVF 9例，均無(wú)頭部外傷史。其中男6例，女3例；年齡34歲～61歲，平均44.8歲；病程31d至2年；臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)血管雜音6例，眼部癥狀（突眼、球結(jié)膜充血水腫）5例，視力減退5例，不同程度眼球活動(dòng)受限4例，耳鳴3例，間斷頭痛伴惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀3例。9例均于局部麻醉下行全腦血管造影術(shù)，證實(shí)為硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，并充分了解了供血?jiǎng)用}、引流靜脈的情況，瘺口位置：海綿竇區(qū)5例，上矢狀竇區(qū)2例，橫竇－乙狀竇區(qū)2例。擇期于全身麻醉下采用Seldinger經(jīng)皮穿刺法，其中4例采取靜脈途徑入路，5例采取動(dòng)脈途徑入路。通過(guò)5FGuiding，在Transient.010微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將1.5FMarathon微導(dǎo)管輸送至近病變瘺口處。3例選用黏附性液態(tài)栓塞劑Glubran膠，6例選用非黏附性液態(tài)栓塞劑Onyx－18栓塞系統(tǒng)行栓塞治療。栓塞完畢即刻造影，9例瘺口均消失。9例病人術(shù)后均恢復(fù)良好，突眼及球結(jié)膜充血癥狀消失，視力及眼球活動(dòng)度均有不同程度改善，術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月～12個(gè)月，僅1例復(fù)發(fā)，再次入院后行血管內(nèi)栓塞治療痊愈，跟蹤隨訪(fǎng)未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2. 病情觀察及對(duì)癥護(hù)理 保持病室安靜，光線(xiàn)柔和，指導(dǎo)病人絕對(duì)臥床休息，避免劇烈咳嗽、用力排便，避免情緒激動(dòng)，防止顱內(nèi)壓增高而加重病情。5例突眼及球結(jié)膜充血水腫者，告知不能用手揉眼，避免水及污物進(jìn)入眼內(nèi)。應(yīng)用鹽水紗布覆蓋，白天以氯霉素眼藥水滴眼，夜間使用紅霉素眼膏，觀察充血水腫和眼球外凸程度。嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，警惕顱內(nèi)出血。3例間斷頭痛，及時(shí)遵醫(yī)囑使用脫水藥物，降低顱內(nèi)壓，并觀察用藥后效果，同時(shí)觀察有無(wú)伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇、失語(yǔ)、肢體無(wú)力等，做好護(hù)理記錄。5例視力減退及4例眼球活動(dòng)受限者應(yīng)做好安全防護(hù)，床頭懸掛安全警示牌，防止墜床、跌倒、燙傷等意外發(fā)生。

2.1.2 心理護(hù)理及健康教育指導(dǎo) 由于此病導(dǎo)致視力下降、突眼、球結(jié)膜充血水腫等癥狀，不但形象受損且對(duì)病人的生活、工作和學(xué)習(xí)帶來(lái)極大的負(fù)面影響，病人多表現(xiàn)為自卑。另外，病人對(duì)疾病與治療方法認(rèn)識(shí)不足，情緒非常緊張、焦慮。應(yīng)主動(dòng)關(guān)心病人，設(shè)身處地地為病人著想，取得病人信任。向病人耐心解釋血管內(nèi)治療的目的、微創(chuàng)性、安全性以及簡(jiǎn)介醫(yī)師的基本操作步驟，以消除病人的恐慌和疑慮，并指導(dǎo)術(shù)前進(jìn)食高纖維素、高蛋白的飲食及保證充足睡眠，使其以最佳的心理及生理狀態(tài)接受治療。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 除完善常規(guī)檢查及介入治療病人常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備工作外，還應(yīng)做好介入手術(shù)必用的器械、栓塞材料、搶救物品以及特殊藥品（如魚(yú)精蛋白、尼莫同針、罌粟堿針）等的準(zhǔn)備。介入護(hù)士應(yīng)積極參與術(shù)前討論，了解瘺口位置及病變特點(diǎn)，了解介入治療方案及其潛在的危險(xiǎn)性，評(píng)估病人的手術(shù)耐受性、心理狀況。對(duì)可能發(fā)生的顱內(nèi)出血等并發(fā)癥做好應(yīng)急準(zhǔn)備，制訂詳細(xì)而全面的護(hù)理計(jì)劃［2］。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 緊密配合手術(shù)步驟 全身麻醉后行Seldinger經(jīng)皮穿刺成功，即給予病人全身肝素化，及時(shí)追加肝素，保持機(jī)體的抗凝狀態(tài)，防止血栓栓塞性并發(fā)癥的發(fā)生。保持動(dòng)脈輸注持續(xù)通暢，在連接Guiding的500mL動(dòng)脈輸注中加入60mg罌粟堿針，以預(yù)防腦血管痙攣。當(dāng)醫(yī)師將微導(dǎo)管超選至近瘺口處后，根據(jù)血管的“危險(xiǎn)吻合”，選用合適的栓塞材料進(jìn)行栓塞治療［3］，其護(hù)理配合要點(diǎn)也各有不同。選用非黏附性液態(tài)栓塞劑Onyx－18栓塞系統(tǒng)的病人6例，護(hù)士提前30min即將預(yù)備的Onyx－18振蕩于專(zhuān)用機(jī)器上，保持Onyx中的鉭不沉淀，因?yàn)镺nyx雖具有非黏附性，可較長(zhǎng)時(shí)間地注射，但其完全凝固時(shí)間仍然只有3min～5min［4］。并協(xié)助醫(yī)師先以生理鹽水沖洗掉微導(dǎo)管管腔中的造影劑，再以O(shè)nyx的溶劑二級(jí)甲等基亞礬注入微導(dǎo)管，可防止Onyx黏管，并保證其推出微導(dǎo)管的時(shí)間在90s以上，以防發(fā)生心臟毒性反應(yīng)［5］。醫(yī)師在開(kāi)始注入Onyx時(shí)，護(hù)士應(yīng)打開(kāi)計(jì)時(shí)器計(jì)時(shí)，保障醫(yī)師在45min內(nèi)將Onyx注入。黏附性液態(tài)栓塞劑Glubran膠為氰丙烯酸酯類(lèi)，主要和血漿游離的OH－離子發(fā)生迅速的聚合而固化。因此，為保證Glubran膠在病變部位以外不與OH－離子結(jié)合而造成黏管，護(hù)士應(yīng)熟練配合醫(yī)師以5%葡萄糖溶液沖洗微導(dǎo)管管腔以及配置膠的無(wú)菌容器。應(yīng)用5%葡萄糖溶液沖管還可提高液體膠在瘺口供血?jiǎng)用}內(nèi)的彌散，改善臨床療效［6，7］。在醫(yī)師注射Glubran膠的同時(shí)，護(hù)士亦應(yīng)緊盯監(jiān)視屏嚴(yán)密觀察有無(wú)過(guò)度反流的情況。

2.2.2 加強(qiáng)術(shù)中病情監(jiān)測(cè) 在醫(yī)師向微導(dǎo)管注入液態(tài)栓塞劑的過(guò)程中，要絕對(duì)保證病人安靜的麻醉狀態(tài)，血壓宜控制在基礎(chǔ)血壓以下水平，并嚴(yán)密觀察心率變化，因Onyx－18栓塞系統(tǒng)可刺激迷走神經(jīng)，引起一過(guò)性的眼心反射，使心率下降。本研究1例在注入Onyx－18 3min后即出現(xiàn)心率逐漸下降至50／min以下，立即遵醫(yī)囑給予靜脈推注已預(yù)先備好的阿托品針0.2mg，約1min后心率回升至60／min。

2.2.3 術(shù)畢處理 栓塞完畢即刻造影，9例瘺口均消失，立即準(zhǔn)確計(jì)算出病人體內(nèi)剩余肝素劑量，遵醫(yī)囑給予魚(yú)精蛋白中和肝素。約10min后協(xié)助醫(yī)師拔出動(dòng)脈導(dǎo)管鞘，壓迫穿刺點(diǎn)15 min以無(wú)菌紗布覆蓋，彈力膠布加壓包扎固定，并以500g砂袋壓迫止血。將病人妥善轉(zhuǎn)移至推床上，檢查各管路是否通暢，確認(rèn)病人仍處于安靜的麻醉狀態(tài)，為病人更換已備好的便攜式呼吸機(jī)，安全并迅速地將病人護(hù)送回病區(qū)監(jiān)護(hù)室。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 加強(qiáng)生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征的監(jiān)測(cè) 給予病人安置心電監(jiān)測(cè)，配合醫(yī)師行麻醉復(fù)蘇的護(hù)理，保持呼吸道通暢。密切觀察病人意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，同時(shí)注意有無(wú)頭痛、嘔吐、偏癱、失語(yǔ)、癲癇發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，觀察病人原有的耳鳴、顱內(nèi)血管雜音、突眼癥狀有無(wú)消失，與術(shù)前做對(duì)比。

2.3.2 穿刺部位的護(hù)理 以砂袋持續(xù)壓迫穿刺點(diǎn)4h，保持穿刺側(cè)肢體制動(dòng)8h。觀察穿刺部位有無(wú)滲血及血腫發(fā)生以及穿刺側(cè)肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況是否良好，15min測(cè)量1次足背動(dòng)脈搏動(dòng)，持續(xù)2h。24h后撤除加壓包扎的彈力膠布。

2.3.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 ①腦血管痙攣：由于術(shù)中導(dǎo)管導(dǎo)絲及栓塞材料對(duì)血管壁的機(jī)械刺激，極易誘發(fā)腦血管痙攣。本組9例術(shù)中應(yīng)用罌粟堿針稀釋后動(dòng)脈給藥，術(shù)后應(yīng)用尼莫同針以4mL／h靜脈微量泵輸入，護(hù)士嚴(yán)格掌握給藥途徑和方法，有效預(yù)防了腦血管痙攣的發(fā)生。術(shù)后觀察3d～7d，均未出現(xiàn)頭痛及意識(shí)改變等腦血管痙攣的癥狀。②顱內(nèi)出血：主要是栓塞材料進(jìn)入正常的引流靜脈內(nèi)或引流靜脈穿刺出血，可造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。術(shù)后加強(qiáng)觀察病人意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，可做到早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的征兆，本研究無(wú)一例顱內(nèi)出血發(fā)生。③過(guò)度灌注綜合征：栓塞術(shù)后血液重新分配，病灶周?chē)X組織小動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，不能耐受增加的血流量，導(dǎo)致血液過(guò)度灌注，引發(fā)腦腫脹、廣泛滲血等并發(fā)癥，表現(xiàn)為頭痛、眼脹、血壓增高等癥狀。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)觀察病情變化，保持平均動(dòng)脈壓低于基礎(chǔ)血壓的10%～15%，維持3d～5d，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。本研究2例術(shù)后血壓升至140／90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以上，立即遵醫(yī)囑給予硝酸甘油針30mg加入生理鹽水50mL中，以微量泵調(diào)節(jié)5mL／h輸入后血壓即控制在110／70mmHg左右。本研究未發(fā)生腦腫脹等過(guò)度灌注綜合征。

3 小結(jié)

目前，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為安全有效的血管內(nèi)治療是DAVF的主要治療手段［8］。醫(yī)生在治療過(guò)程中結(jié)合全腦血管造影，充分分析供血?jiǎng)用}和引流靜脈的情況，選擇合適的入路方式以及栓塞劑進(jìn)行栓塞治療。而有效的圍術(shù)期護(hù)理是保障治療成功的關(guān)鍵，特別是針對(duì)不同栓塞劑的特性密切配合醫(yī)師的手術(shù)操作，對(duì)于術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥做到早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。

［1］ Newon TH，Cronquist S.Involvement of dural arteries in intracranial arteriovenous malformation［J］.Radiology，1996，193：316－320.

［2］ 曲虹，梁國(guó)標(biāo)，李志清，等.Onyx膠血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)復(fù)雜血管畸形的手術(shù)配合［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（23）：2153－2155.

［3］ 鄧娟，趙麗娜，王家偉，等.頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺及硬腦膜海綿竇瘺10例臨床分析［J］.新醫(yī)學(xué)，2008，39（5）：297－299.

［4］ Florio F，Lauriola W，Nardella M，etal.Endovascular treatment of intracranial arterio－venous malformations with Onyx embolization：Preliminary experience［J］.Radiol Med（Tori－no），2003，106（5／6）：512－520.

［5］ 奚娟，馬玉剛，毛燕君，等.采用ONYX膠經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療顱內(nèi)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2007，24（10A）：62－63.

［6］ Moore C，Murphy K，Gailloud P.Improved distal distribution of nbutyl cyanoacrylate glue by simultaneous injection of dextrose 5%through the guiding catheter：Technical note［J］.Neuroradiology，2006，48：327－332.

［7］ Liu HM，Huang YC，Wang YH，etal.Transarterial embolization of complex cavernous sinus dural arteriovenous fistulae with lowconcentration cyanoacrylate［J］.Neuroradiology，2000，42：766－770.

［8］ Halbach VV，Dowd CF.Dural carotid cavernous fistula：Defini－tive endovascular management and long－term follow up［J］.Am J Ophthalmol，2002，134：85－92.