楊 慧，李璽琨

(1.山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，濟(jì)南250100;2.哈爾濱市疾控中心，哈爾濱150056)

艾滋病的流行既是公共衛(wèi)生問(wèn)題也是社會(huì)問(wèn)題，它受到社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)、文化等多種因素的影響。自1981年美國(guó)發(fā)現(xiàn)首例艾滋病(AIDS)以來(lái)，艾滋病在全球快速蔓延傳播，在20多年的時(shí)間里，艾滋病發(fā)展成為全球15～59歲男性及女性死亡的主要原因。艾滋病自1985年傳入中國(guó)，現(xiàn)已進(jìn)入快速增長(zhǎng)期。中國(guó)的艾滋病疫情呈現(xiàn)4個(gè)方面的特點(diǎn):一是艾滋病疫情上升幅度進(jìn)一步減緩，艾滋病綜合防治效果開始顯現(xiàn);二是性傳播持續(xù)成為主要傳播途徑，同性間的傳播，上升速度明顯;三是全國(guó)艾滋病總體呈低流行態(tài)勢(shì)，部分地區(qū)疫情嚴(yán)重;四是全國(guó)艾滋病受影響人群增多，流行模式多樣化。我國(guó)各級(jí)政府十分重視艾滋病防治工作，先后制訂了一系列防治艾滋病的法律、策略、措施及地方規(guī)章。這些政策對(duì)防治艾滋病的大規(guī)模流行起到了積極作用，但目前我國(guó)艾滋病疫情形勢(shì)依然嚴(yán)峻，疫情有從高危人群向一般人群快速傳播的新趨勢(shì)，并且現(xiàn)行艾滋病防治模式已暴露出若干問(wèn)題，其中表現(xiàn)突出的就是艾滋病及受影響人群日益“特殊化”問(wèn)題。

一、當(dāng)前艾滋病防治工作的特殊化問(wèn)題及危害

所謂特殊化是指從上到下搞專門的預(yù)防機(jī)構(gòu)，指定專門的醫(yī)療單位或配備專門的醫(yī)務(wù)人員，出臺(tái)專門的政策，從預(yù)防到治療均游離于現(xiàn)行的社會(huì)衛(wèi)生管理框架之外。特殊化作為一種政策，在特殊時(shí)期是有意義的。當(dāng)一個(gè)地區(qū)艾滋病成為一個(gè)突出問(wèn)題時(shí)，作為應(yīng)急的短期突擊是可以的，但持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，其中的一些弊病就顯露得越加明顯，就越難做到艾滋病防治的可持續(xù)性。這些弊病包括:

1.特殊化會(huì)使防治游離于現(xiàn)有體系之外，資源配置效率降低

在防治工作中過(guò)分突出艾滋病的特殊性，會(huì)使其只是一種慢性傳染病的意識(shí)淡化，而它的政治屬性就會(huì)越來(lái)越強(qiáng)。另外，由于特殊導(dǎo)致“另起爐灶”，重復(fù)投入就不可避免，使衛(wèi)生內(nèi)部機(jī)構(gòu)或外機(jī)構(gòu)間的協(xié)調(diào)難度均加大，管理效率、資源配置效率降低。

2.特殊化會(huì)形成不正常的“特權(quán)階層”

特殊化使艾滋病感染者或病人以及受其影響的人群變成了特殊人群。與普通傳染病病人相比，由于預(yù)防干預(yù)方式特殊，看病場(chǎng)所特殊，救治與救助待遇特殊，時(shí)間一長(zhǎng)，就會(huì)使艾滋病病人形成一種自己不同于普通病人的意識(shí)，會(huì)認(rèn)為我獲得的免費(fèi)藥物、最低生活保障以及恢復(fù)生產(chǎn)的資金支持等，是因?yàn)檫@種疾病的特殊性而帶來(lái)的，故而是政府應(yīng)該給的。

特殊化也會(huì)使艾滋病防治相關(guān)的機(jī)構(gòu)將其當(dāng)作特殊政治任務(wù)而非本部門的常規(guī)性工作。由于是特殊任務(wù)就不是本部門的常規(guī)工作，因此如沒有額外的經(jīng)費(fèi)就不愿意投入系統(tǒng)的內(nèi)部資源。另外，特殊化也會(huì)使從事艾滋病治療的醫(yī)務(wù)人員覺得自己的工作與其他醫(yī)生不一樣，因此要有特殊的條件和待遇等等。

3.特殊化反而會(huì)淡化人們對(duì)艾滋病的重視

特殊化除了會(huì)阻礙艾滋病病人及艾滋病易感人群參與和融入主流社會(huì)生活之外，還會(huì)造成一種誤導(dǎo)，使大眾人群認(rèn)為艾滋病是一種特殊的現(xiàn)象，既然是特殊的就與自己關(guān)系不大。從而會(huì)影響人們對(duì)全社會(huì)應(yīng)參與艾滋病防治工作重要性的理解和認(rèn)識(shí)，會(huì)影響我們多年在宣傳上所做的努力，甚至?xí)a(chǎn)生負(fù)面影響。

4.特殊化會(huì)使我們反歧視的努力前功盡棄

目前已有一些人群或其他疾病的患者用不平衡的眼光看待艾滋病病人和艾滋病政策了，認(rèn)為是一種資源分配的不公平，這會(huì)導(dǎo)致兩組人群之間除感染恐懼以外的另一種隔閡。當(dāng)普通人開始用另一種眼光審視艾滋病人的時(shí)候，改變其被邊緣化的努力就會(huì)前功盡棄，感染者或病人就會(huì)更加脫離社會(huì)，原本為了反對(duì)歧視而采取的措施，反而可能帶來(lái)更嚴(yán)重的歧視。

5.特殊化不利于引導(dǎo)一部分艾滋病患者改變報(bào)復(fù)社會(huì)的危險(xiǎn)行為

艾滋病的性傳播方式主要通過(guò)個(gè)人行為，難以用強(qiáng)迫的方式控制。要減少一部分艾滋病患者的有意性傳播，必須改變將艾滋病易感人群陷于危險(xiǎn)境地的文化、價(jià)值和做法。艾滋病防治“特殊化”的做法，破壞了整個(gè)人群對(duì)艾滋病防治的理解，感染者和易感人群之外的絕大多數(shù)人并不認(rèn)為特殊政策與自己有關(guān)，由此導(dǎo)致的對(duì)艾滋病患者的社會(huì)歧視和社會(huì)排斥效果與早期將艾滋病污名化相去不遠(yuǎn)。因?yàn)楫?dāng)普通人自發(fā)、自覺地與艾滋病人劃清界限、將其邊緣化時(shí)，艾滋病易感人群就陷入被大眾社會(huì)拋棄的危險(xiǎn)境地。

二、艾滋病防治工作的常態(tài)化及意義

常態(tài)化是相對(duì)特殊化而言的。常態(tài)化的含義:一是將艾滋病防治工作納入現(xiàn)有的傳染病防治框架中統(tǒng)一考慮。二是利用現(xiàn)有的體制系統(tǒng)來(lái)開展工作。三是通過(guò)非突擊的方式開展工作，強(qiáng)調(diào)可保持性、可持續(xù)性。盡管艾滋病防治工作是需要長(zhǎng)期持續(xù)不斷的投入才可能見到效果，但也有很多工作是可以通過(guò)建立機(jī)制而納入日常工作，最后成為可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)的工作。慢性傳染病的控制與急性傳染病不同，疾病的流行特點(diǎn)決定了用突擊的方法不能解決根本的問(wèn)題;艾防工作需要綜合防治，既需要公共衛(wèi)生預(yù)防體系，又需要醫(yī)療體系，還需要各部門的支持;艾防工作需要基層化，應(yīng)將艾滋病防治工作在初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)、公共衛(wèi)生和疾病控制體系以及現(xiàn)行的醫(yī)療體系中同步規(guī)劃、同步實(shí)施;艾滋病預(yù)防控制常態(tài)化是依法防治的前提條件，國(guó)際上也提出艾滋病防治應(yīng)從應(yīng)急的、突擊的工作，向常規(guī)化轉(zhuǎn)移。

目前我國(guó)一些地區(qū)的社區(qū)服務(wù)與社區(qū)建設(shè)有很大的發(fā)展，在東部城市地區(qū)已經(jīng)形成了相當(dāng)完整的社區(qū)服務(wù)組織，這使依托社區(qū)服務(wù)組織來(lái)開展艾滋病防治成為可能。浙江、上海、江蘇等一些發(fā)達(dá)地區(qū)已經(jīng)進(jìn)行了這方面的嘗試，并取得了初步的成功，這為今后將艾滋病治療納入常規(guī)醫(yī)療工作指示了方向。

1.將艾滋病防治工作融入現(xiàn)行社會(huì)體制，在醫(yī)療衛(wèi)生、社會(huì)保障、殘疾人服務(wù)等公共服務(wù)體系中進(jìn)行同步規(guī)劃、同步實(shí)施，實(shí)現(xiàn)常態(tài)化運(yùn)行、常規(guī)化管理

首先，艾滋病是經(jīng)由某些難于控制的社會(huì)傳播渠道發(fā)生慢性感染的慢性傳染病，因此，抵御艾滋病既需要醫(yī)療體系，又需要公共衛(wèi)生預(yù)防體系。將艾滋病防治融入醫(yī)療衛(wèi)生體系，在初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)、公共衛(wèi)生的疾病檢測(cè)、醫(yī)療體系的藥物治療和追蹤隨訪中進(jìn)行同步規(guī)劃、同步實(shí)施，將不僅有利于艾滋病病人的治療，而且有利于易感人群的早預(yù)防早發(fā)現(xiàn)早治療。通過(guò)與普通人一起參與的健康促進(jìn)活動(dòng)，艾滋病病人和艾滋病感染者還能消除受疾病控制的心理和行為，增強(qiáng)自我調(diào)適的能力。

其次，艾滋病感染者和艾滋病病人屬于社會(huì)弱勢(shì)群體，比一般人群更需要得到社會(huì)保障制度的支持和來(lái)自社區(qū)和家庭的關(guān)愛。而無(wú)論社會(huì)保障中的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救助還是包括社區(qū)服務(wù)在內(nèi)的社會(huì)福利服務(wù)，都是社會(huì)體制的基本構(gòu)成部分，都采取的是普惠制而并非只針對(duì)某一弱勢(shì)群體。因此，艾滋病感染者和艾滋病病人能以很低的個(gè)體成本利用這些普惠的政策和制度，將艾滋病防治工作融入社會(huì)保障和社區(qū)服務(wù)體系，解決他們的就業(yè)、養(yǎng)老、醫(yī)療、康復(fù)、入學(xué)等相關(guān)問(wèn)題。

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)證明，將艾滋病防治工作融入社區(qū)服務(wù)體系，收效顯著。社區(qū)發(fā)展與社區(qū)參與是自20世紀(jì)50年代以來(lái)，聯(lián)合國(guó)在全球倡導(dǎo)的社會(huì)運(yùn)動(dòng)，目前已在全球蔚然成風(fēng)，形成了常態(tài)化、常規(guī)化的社區(qū)支持體系。10多年來(lái)，許多國(guó)家的社區(qū)支持逐漸形成體系，對(duì)艾滋病人的關(guān)懷范圍也越來(lái)越廣泛。除進(jìn)行基本醫(yī)療護(hù)理外，社區(qū)支持范圍還涵蓋政治(如政策制定、法律支持、人權(quán)保障)、經(jīng)濟(jì)(如相關(guān)基金建立、金融保險(xiǎn)、津貼補(bǔ)助、住宅提供)、文化(信息提供、心理咨詢)、社會(huì)交往及其他內(nèi)容。在我國(guó)，自20世紀(jì)80年代以來(lái)，社區(qū)服務(wù)與社區(qū)建設(shè)有了很大的發(fā)展，迄今在城市地區(qū)已經(jīng)形成了相當(dāng)完整的社區(qū)服務(wù)組織、制度和項(xiàng)目體系。

最后，艾滋病屬于慢性傳染病，按照世界衛(wèi)生組織的定義，艾滋病病毒感染者和艾滋病人總體上可納入殘疾與損傷范疇。艾滋病防治因而融入了全球的殘疾與康復(fù)的工作體系。

2.將艾滋病防治工作融入主流化的公共衛(wèi)生籌資機(jī)制和服務(wù)傳輸機(jī)制

在澳大利亞、英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，20世紀(jì)90年代中期就開始提出艾滋病衛(wèi)生籌資融入主流化的衛(wèi)生籌資體系。當(dāng)時(shí)，兩個(gè)國(guó)家艾滋病防治工作與我國(guó)目前的狀況比較接近:HIV/AIDS病人的醫(yī)療需求在專門的醫(yī)療服務(wù)體系中得到滿足;艾滋病相關(guān)的預(yù)防、治療、救助工作依賴于專門的項(xiàng)目。而資金的籌集主要是對(duì)應(yīng)于專門的項(xiàng)目，這種籌資模式導(dǎo)致的問(wèn)題是艾滋病防治機(jī)構(gòu)臃腫，艾滋病人的需求得不到正常化的滿足，不同層級(jí)的政府責(zé)任、權(quán)利不清。因此，兩個(gè)國(guó)家先后提出要將艾滋病防治的籌資納入到一般傳染性防治的籌資體系當(dāng)中去，由一般的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為艾滋病人提供服務(wù)。從國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)看，我國(guó)的艾滋病防治工作基本上也已經(jīng)走到了這樣的階段，因此，政府應(yīng)該有意識(shí)地完善主流的衛(wèi)生體系和福利體系，從主流化的衛(wèi)生、福利體系對(duì)艾滋病人進(jìn)行救助，既維護(hù)了艾滋病人自身的尊嚴(yán)，同時(shí)也降低政府的成本，維護(hù)社會(huì)政策的公平性。

有學(xué)者提出，“特殊化”政策有利于全社會(huì)重視艾滋病的防治，可以起到將艾滋病工作從邊緣地位提升到主流地位的作用，所以消除特殊化特征還為時(shí)尚早。而關(guān)鍵是，中國(guó)的政治結(jié)構(gòu)不同于其他國(guó)家。一“特殊”起來(lái)就可能以政治目標(biāo)替代社會(huì)目標(biāo)，可能斷然采取行政手段和社會(huì)運(yùn)動(dòng)方式突進(jìn)式地配置資源，這樣做可能導(dǎo)致眾多深層次的矛盾的激化。所以，如果不設(shè)計(jì)和推行一整套在市場(chǎng)體制下防治艾滋病的穩(wěn)定的社會(huì)政策和制度安排，那么，“特殊化”政策執(zhí)行時(shí)間越長(zhǎng)，負(fù)面的效果就會(huì)積累加深。

總之，艾滋病問(wèn)題在中國(guó)已經(jīng)成為一個(gè)關(guān)乎中華民族未來(lái)發(fā)展的重大問(wèn)題，我國(guó)艾滋病防治工作面臨著機(jī)遇和挑戰(zhàn)。只有切實(shí)將艾滋病防治工作常態(tài)化，抓住機(jī)遇，應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，我國(guó)的艾滋病問(wèn)題才有可能得到有效的緩解。

［1］陳仲丹.我國(guó)艾滋病防治政策法規(guī)及其特點(diǎn)［J］.經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，2010，(01).

［2］楊娟.以社區(qū)為依托的艾滋病防治工作［J］.高等函授學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)，2010，(10).

［3］吳亞君.社區(qū)艾滋病防治的重要作用與相關(guān)策略［J］.護(hù)理管理雜志，2006，(06).

［4］汪寧.我國(guó)艾滋病預(yù)防控制的形勢(shì)與面臨的挑戰(zhàn)［J］.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2004，(05).

［5］余惠芬.淺談?wù)头钦M織之間的協(xié)調(diào)對(duì)艾滋病防治工作的重要性［J］.衛(wèi)生軟科學(xué)，2006，(05).