孔淑貞 蔣文慧 李小妹 李 津 何 嚴 王小平 韋敏萍 郭曉元

冠心病目前已成為危害我國人民健康、影響人們生活質(zhì)量和增加社會經(jīng)濟負擔的主要疾病之一，《2010中國心血管病報告》顯示，2009年我國城市居民冠心病死亡粗率94.9/10萬人，農(nóng)村71.27/10萬人。冠心病已上升為人類死因的第1位［1］。WHO估計，到2020年左右，我國將會迎來心血管病(主要為冠心病)的流行高峰［2］。目前冠心病診療技術(shù)和治療手段有了突飛猛進的發(fā)展，冠心病患者急性期死亡率已大大下降，但至今臨床上所有的治療手段和方法都無法做到使疾病痊愈，大部分處于康復(fù)期的冠心病患者將長期生活在社區(qū)中，要控制疾病的進展、延緩并發(fā)癥，患者需要具備一定的自我行為監(jiān)測和疾病管理能力。生活質(zhì)量作為評價冠心病患者新一代的健康評價指標正逐漸被廣泛應(yīng)用［3］。目前國內(nèi)關(guān)于冠心病患者特別是社區(qū)冠心病患者的自我管理行為、生活質(zhì)量方面的相關(guān)研究甚少。本研究旨在了解社區(qū)冠心病患者自我管理水平和生活質(zhì)量狀況，并分析其相關(guān)性，為在社區(qū)開展和推廣冠心病自我管理健康教育，幫助患者建立良好的自我管理行為，提高生活質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年4～9月，通過查閱西安市社區(qū)健康檔案選取符合研究目的的冠心病患者作為研究對象。納入標準:符合WHO冠心病診斷標準，無其他嚴重的疾病及精神障礙，有一定理解能力，自愿參加本研究。共篩選出符合條件的冠心病患者220例。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用面對面的調(diào)查方法，調(diào)查員系本系在讀研究生和本科生，在調(diào)查之前進行集中培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括問卷構(gòu)成內(nèi)容、問卷講解及填寫標準，培訓(xùn)合格后方可參與本次調(diào)查工作。調(diào)查過程中，由兩名調(diào)查員當場對每份問卷進行核對并簽名，以確保問卷的合格性和有效性。本次調(diào)查共發(fā)放問卷220份，經(jīng)過篩選整理后共得到有效問卷211份，回收有效率為95.91%。

1.2.2 調(diào)查工具 調(diào)查問卷由三部分組成:

1.2.2.1 一般資料 由研究者自行設(shè)計，包括基本人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料，基本人口學(xué)資料包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療付費、家庭月收入等;疾病相關(guān)資料包括疾病病程、住院次數(shù)、治療方式、家族史、體重指數(shù)，是否合并高血壓病、糖尿病、高血脂等。

1.2.2.2 冠心病自我管理行為量表 本研究在任紅艷［4］編制的冠心病自我管理行為量表的基礎(chǔ)上，根據(jù)預(yù)實驗調(diào)查結(jié)果，咨詢相關(guān)護理專家后，剔除量表中第27個條目“過去兩年中，您是否接種過免疫接種流感和肺炎疫苗?”后形成終量表，終量表共26個條目，分7個維度，本研究將7個維度整合為3個維度，即日常生活管理(不良嗜好管理、一般生活管理維度)、疾病醫(yī)學(xué)管理(癥狀管理、急救管理、疾病知識獲得管理、治療依從性管理維度)、情緒管理(情緒認知管理維度)。該量表采用Likter 5級評分法，分數(shù)越高，表示患者的自我管理行為越好。測得修改后量表的Cronbach's α系數(shù)為0.851。

1.2.2.3 中文版健康調(diào)查量表(SF－36) 采用浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院方積乾等［5］翻譯的中文版健康調(diào)查量表評估社區(qū)冠心病患者生活質(zhì)量，該量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會功能、情感職能和精神健康8個維度，共36個條目。分數(shù)越高，表明冠心病患者的生活質(zhì)量越高。國外多年臨床應(yīng)用顯示該量表具有良好的信度和效度，是目前應(yīng)用最廣泛的普適性生活質(zhì)量量表。

1.2.3 判定方法 本研究根據(jù)國內(nèi)類似研究結(jié)果［6，7］，由于各維度所含條目數(shù)不同，為了評價各維度的得分具有可比性，因而采用得分指標，得分指標=(量表實際得分/該量表的可能最高得分)×100%。把自我管理水平和生活質(zhì)量按得分指標劃分為高、中、低3個水平，其中≥80%劃為高水平，61% ～79%劃為中等水平，≤60%劃為低水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata 3.0數(shù)據(jù)庫雙人錄入數(shù)據(jù)，SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計分析。采用統(tǒng)計描述，Pearson相關(guān)分析等統(tǒng)計分析方法。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料(表1)

表1 社區(qū)冠心病患者一般資料(n=211)

2.2 冠心病患者的自我管理行為現(xiàn)狀 社區(qū)冠心病患者的自我管理行為總體得分指標為58.85%，處于中等偏下水平，各維度得分從低到高依次為疾病醫(yī)學(xué)管理(55.23%)，情緒管理(60.52%)，日常生活管理(64.36%);其中疾病醫(yī)學(xué)管理的4個小維度中得分維度最低的是癥狀管理(44.25%)，最高的是治療依從性(66.47%)，結(jié)果見表2和表3。

表2 社區(qū)冠心病患者自我管理行為得分及水平(n=211)

表3 社區(qū)冠心病患者疾病醫(yī)學(xué)管理4個維度得分情況(n=211)

2.3 社區(qū)冠心病患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀 社區(qū)冠心病患者生活質(zhì)量總分為(99.35±9.59)分，得分指標最低的維度是生命活力(55.45%)，最高的是生理功能(84.06%)，各維度得分及水平見表4。

表4 社區(qū)冠心病患者生活質(zhì)量得分及水平(n=211)

2.4 社區(qū)冠心病患者自我管理行為及生活質(zhì)量的相關(guān)分析對自我管理行為總分及3個維度和生活質(zhì)量總分及8個維度分別進行相關(guān)性分析，r=0.133 ～0.365(P ＜0.05)，見表5。

3 討論

3.1 社區(qū)冠心病患者的自我管理現(xiàn)狀 本研究中冠心病患者自我管理行為平均分為(76.51±13.63)分，從總體自我管理情況看來僅有4例(1.90%)患者自我管理水平較好，97例(45.97%)患者自我管理水平一般，而110例(52.13%)患者自我管理水平較差，說明社區(qū)冠心病患者的自我管理行為較差，處于中等偏下的水平。其中，患者的日常生活管理行為得分率(64.36%)相對于疾病醫(yī)學(xué)管理和情緒管理來說較好，這與胡亞妮等［8，9］學(xué)者的研究結(jié)果大體一致。這可能與本研究中大部分人群屬于退休老齡人群，空余時間較多，有精力關(guān)注自身健康，以及醫(yī)學(xué)模式和健康觀念的轉(zhuǎn)變，大眾傳媒對健康知識的宣傳和普及，人們逐漸認識到了對自身健康進行管理的必要性和重要性［10］，日常生活管理健康教育知識較普及、較易被患者理解、易操作、花費少等［4］因素相關(guān)。但總體來說社區(qū)冠心病患者的日常生活管理也不容樂觀，大部分患者自我管理行為得分處于中低水平，這可能與西安地處西北，飲食尚咸，鈉攝入過量，以及冬季氣溫低，長久以來大部分人養(yǎng)成了習(xí)慣性食用高熱量、高脂肪的動物性食物等不良生活習(xí)慣有關(guān)。而患者的疾病醫(yī)學(xué)管理得分率最低的是癥狀管理，其次是疾病知識管理和急救管理，治療依從性管理方面相對較好，這與目前大部分患者還未改變“有病找醫(yī)師，按醫(yī)囑服藥”這種陳舊的觀念，還未形成良好的健康責(zé)任，未意識到自我進行疾病監(jiān)測和管理的重要性有關(guān)。

3.2 社區(qū)冠心病患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀 本研究顯示，社區(qū)冠心病患者生活質(zhì)量處于中低水平，在評價過去1年內(nèi)健康狀況的總體變化趁勢，67.9%的患者表示現(xiàn)在的健康狀況比過去1年差，社區(qū)冠心病患者的生活質(zhì)量得分中總體得分(99.35±9.59)分，各個維度得分中生理職能、總體健康、生命活力、情感職能和軀體疼痛得分較低，這可能與冠心病患者大多屬于A型性格，對自身要求比較高以及冠心病無法治愈，發(fā)病具有突發(fā)性、長期性與反復(fù)性等特點有關(guān)。而生理功能和社會功能得分相對較高。生理功能得分相對較高可能與參與本研究的大部分社區(qū)冠心病患者身體機能狀況尚可，能夠自主行動有關(guān)，社會功能得分相對較高可能與本研究中研究人群的平均年齡在62歲左右，大部分患者育有兩位及兩位以上的子女，子女及其親戚可以輪流照顧患者，從而使得患者能夠獲得較好的家庭支持度有關(guān)。從總體的社區(qū)冠心病生活質(zhì)量分數(shù)分布來看，得分超過117分的患者僅占3.79%，這說明社區(qū)冠心病患者的生活質(zhì)量較差，急需采取有效措施提高社區(qū)冠心病患者的生活質(zhì)量。

3.3 社區(qū)冠心病患者自我管理水平與生活質(zhì)量相關(guān)性研究本研究結(jié)果顯示，社區(qū)冠心病患者自我管理行為與生活質(zhì)量呈正相關(guān)(r=0.133 ～ 0.418，P ＜ 0.05)，這與 Urmimala等［10－12］研究結(jié)果相一致。自我管理行為較好的患者，能以積極的心態(tài)面對疾病，有較強的自我保健意識，能更積極主動地獲取所需健康信息，改變不良的日常生活習(xí)慣，努力控制病情，以使疾病對生活的影響降至最低，從而擁有較高的生活質(zhì)量。大部分冠心病患者長期生活在社區(qū)，健康教育是社區(qū)護理干預(yù)的基本形式［13］，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該注意加強對社區(qū)冠心病患者的管理，充分利用現(xiàn)有的社區(qū)資源，有針對性地不定期舉辦關(guān)于冠心病自我管理的知識講座，定期進行隨訪和監(jiān)測，同時注意開發(fā)和利用患者對于自身疾病豐富的智慧和經(jīng)驗，充分發(fā)揮患者、家庭隱性保健系統(tǒng)的作用，從而進一步提高社區(qū)冠心病患者的自我管理能力，改善和提高社區(qū)冠心病患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

隨著人口老齡化、生活方式的轉(zhuǎn)變及先進醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用，大量冠心病患者長期生活在社區(qū)，本研究顯示，社區(qū)冠心病患者的自我管理行為和生活質(zhì)量并不理想，社區(qū)冠心病患者的自我管理水平與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。2004年的《2型糖尿病社區(qū)防治指南》［14］和2005年的《高血壓社區(qū)防治指南》［15］出臺的文件使得高血壓病和糖尿病在社區(qū)得到規(guī)范管理，而國內(nèi)目前尚無統(tǒng)一的社區(qū)冠心病患者規(guī)范化管理，相關(guān)研究也主要集中于住院的冠心病患者。因此，今后的冠心病的防治方面應(yīng)尋求更多的資源支持，爭取取得政策和財政上的支持，如制定適宜的冠心病社區(qū)管理指南或建議［16］，采取多種有效的冠心病管理策略，致力于提高社區(qū)冠心病患者的自我管理水平，最終改善社區(qū)冠心病患者的生活質(zhì)量。

［1］衛(wèi)生部心血管病防治研究中心主編.中國心血管疾病報告2010［M］.北京:中國大百科全書出版社，2010:110－120.

［2］康曉風(fēng)，李 崢.冠心病康復(fù)護理的研究進展［J］.中華護理雜志，2004，39(6):442 －444.

［3］Herlitz J，Brandrup WG，Caidahl K，et al.Determinants for an impaired quality of life 10 years after coronary artery bypass surgery［J］.Int J Cardiol，2005，98(3):447 －452.

［4］任洪艷.冠心病自我管理量表的開發(fā)和評價及健康教育研究［D］.重慶:重慶醫(yī)科大學(xué)，2009.

［5］方積乾主編.生存質(zhì)量測定方法及應(yīng)用［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版，2000:6 －9.

［6］楊美華，游明瓊，朱 潔.肝硬化患者自我效能與生活質(zhì)量的相關(guān)性調(diào)查研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(10):1265 －1266.

［7］劉鵬飛，王宜芝，孫玉梅，等.腹膜透析患者自我管理行為與自我效能的相關(guān)性分析［J］.中華護理雜志，2006，41(7):615－617.

［8］胡亞妮，林 平，張金麗，等.經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后患者自我管理行為及其影響因素［J］.中華護理雜志，2012，47(2):167－169.

［9］黃菲菲，趙秋利，郭美宜.成年人健康自我管理能力現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查［J］.中華護理雜志，2011，46(7):701 －704.

［10］Urmimala S，Sadia A，Mary A.Self －efficacy as a Marker of Cardiac Function And Predictor of Heart Failure Hospitalization and Mortality in Patients With Stable Coronary Heart Disease:Findings From the Heart and Soul Study［J］.Health Psychol，2009，28(2):166 －173.

［11］張文婷，劉俊連，楊婷婷，等.冠狀動脈介入術(shù)后病人自我管理狀況與生活質(zhì)量的相關(guān)性研究［J］.護理研究，2009，23(2):432－433.

［12］李春燕，姜 芬，劉柏梅.冠心病患者生活質(zhì)量與自我效能的相關(guān)性研究［J］.護理學(xué)雜志，2009，24(6):36 －37.

［13］黃敬亨主編.健康教育學(xué)［M］.第3版.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2003:205.

［14］丁 靜，楊 珺，董建琴，等.北京市月壇社區(qū)冠心病患者管理現(xiàn)況調(diào)查［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2007，10(8):675 －678.

［15］梁萬年，姚崇華，劉力生，等.北京市社區(qū)高血壓綜合防治指南［S］.北京:人民日報出版社，2005:1 －5.

［16］丁 靜，楊 珺，董建琴，等.北京市月壇社區(qū)冠心病患者管理現(xiàn)況調(diào)查［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2007，10(8):675 －678.