劉 麗 曹紅梅

吞咽功能障礙是腦卒中患者的常見并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道急性腦卒中患者中約29.7%～60.4%伴有吞咽功能障礙［1］。各種類型的腦卒中均可引起吞咽功能障礙，常對(duì)患者的生理和心理健康造成嚴(yán)重影響，甚至給其重返社會(huì)帶來(lái)極大的不便［2］。吞咽功能障礙可造成水和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，易出現(xiàn)誤吸、咽下性肺炎、氣道阻塞性窒息，即使是輕度的障礙也會(huì)對(duì)飲食、生活、發(fā)音等有不利的影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度心理障礙，甚至失去生存信心。腦卒中后誤吸可能與發(fā)生肺炎的高危險(xiǎn)性有關(guān)［3］。因此，對(duì)吞咽功能障礙患者及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)行攝食訓(xùn)練，改善其吞咽功能，減少合并癥的方式是很有必要的?？祻?fù)護(hù)理已成為吞咽障礙主要的治療手段，康復(fù)效果的好壞與患者的生活質(zhì)量息息相關(guān)。2012年1～12月我們對(duì)29例腦卒中伴吞咽功能障礙患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，取得滿意效果，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組腦卒中伴吞咽功能障礙患者58例，均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］并經(jīng)CT或MRI確診。其中男36例，女22例。年齡47～84歲。腦梗死51例，腦出血7例。按入院順序?qū)⑵潆S機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各29例。兩組患者在性別、年齡、病情程度、伴發(fā)疾病及既往史方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 吞咽功能障礙的篩查 雖然篩查不一定能確保吞咽過(guò)程的安全，但對(duì)早期發(fā)現(xiàn)有吞咽障礙可能的患者非常重要。吞咽功能篩查的目的是找出有誤吸、咽下性肺炎、窒息、營(yíng)養(yǎng)不良及需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)的患者。吞咽功能的篩查由經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員在腦卒中患者經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水前完成(在入院24 h內(nèi)進(jìn)行)［5］。住院期間應(yīng)每天進(jìn)行吞咽功能的監(jiān)測(cè)，確定吞咽功能障礙恢復(fù)的程度。洼田飲水試驗(yàn)可以簡(jiǎn)單地判斷腦卒中患者吞咽功能障礙的程度，是判斷誤吸危險(xiǎn)的篩選方法之一。篩查發(fā)現(xiàn)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，不應(yīng)經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水，應(yīng)盡早予以專業(yè)的訓(xùn)練指導(dǎo)。吞咽功能障礙的評(píng)估:正常吞咽過(guò)程分為口腔期、咽喉期和食管期。腦卒中患者以第1、2階段的發(fā)生率最高。根據(jù)吞咽功能評(píng)估將吞咽功能分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)［6］:Ⅰ級(jí)(正常)，具有正常攝食吞咽能力(4分);Ⅱ級(jí)(輕度)，輕度吞咽困難，完全經(jīng)口攝食(3分);Ⅲ級(jí)(中度)，部分食物經(jīng)口攝食，但不能完全維持營(yíng)養(yǎng)，少許靜脈輔助營(yíng)養(yǎng)(2分);Ⅳ級(jí)(重度)，完全不能經(jīng)口腔攝食，需使用胃管進(jìn)食(1分)。

1.3 護(hù)理方法 兩組均采用改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、營(yíng)養(yǎng)支持的藥物治療。對(duì)照組采取鼻飼護(hù)理、口腔護(hù)理及心理護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上予康復(fù)功能訓(xùn)練。具體措施如下:

1.3.1 心理護(hù)理及健康教育 腦卒中患者一般病情較重，軀體功能受損會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，伴發(fā)不同程度的心理障礙，感到康復(fù)無(wú)望，出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，易激怒，可表現(xiàn)為厭食、拒食，甚至失去生存信心。心理護(hù)理的重要方法之一就是護(hù)患溝通，護(hù)士應(yīng)掌握患者存在的護(hù)理問(wèn)題，有針對(duì)性地給予康復(fù)教育，盡可能地向患者講清病情、治療過(guò)程和轉(zhuǎn)歸，幫助患者建立康復(fù)訓(xùn)練的信心，讓患者了解到經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練后各種功能障礙可以得到很大程度的改善，為康復(fù)訓(xùn)練打下良好的基礎(chǔ)。在做好心理護(hù)理的同時(shí)應(yīng)告知家屬，吞咽功能障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練是綜合性的，需要得到相應(yīng)的社會(huì)支持及家屬的配合。在生命體征穩(wěn)定48 h后進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)對(duì)患者及家屬行康復(fù)培訓(xùn)，使其掌握康復(fù)訓(xùn)練要領(lǐng)及注意事項(xiàng)，由家屬全程參與指導(dǎo)。由于家屬一般不具備康復(fù)護(hù)理的知識(shí)和技能，我們采用一對(duì)一的針對(duì)性教育，了解家屬對(duì)喂食技巧的掌握情況，進(jìn)行行為指導(dǎo)，以確?；颊邿o(wú)窒息發(fā)生。

1.3.2 康復(fù)護(hù)理 根據(jù)吞咽功能的篩查結(jié)果對(duì)意識(shí)障礙者先采用非經(jīng)口攝取營(yíng)養(yǎng)的方法，同時(shí)預(yù)防頸部的伸展位攣縮，為防止唾液誤入氣管可把頭轉(zhuǎn)向健側(cè)或取健側(cè)臥位。一旦意識(shí)清楚，能服從指示且全身狀態(tài)穩(wěn)定，即可進(jìn)行相應(yīng)的檢查，判斷有無(wú)吞咽功能障礙，并及早開始吞咽訓(xùn)練。吞咽訓(xùn)練分為間接吞咽訓(xùn)練(基礎(chǔ)訓(xùn)練)和直接吞咽訓(xùn)練(進(jìn)食訓(xùn)練)。

1.3.2.1 間接吞咽訓(xùn)練 主要是從預(yù)防廢用性功能低下、改善吞咽器官的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)入手，為經(jīng)口進(jìn)食做必要的功能準(zhǔn)備。由于間接訓(xùn)練法不用食物，誤吸、窒息的危險(xiǎn)性很小，可以用于各種程度的吞咽功能障礙患者?；颊咭庾R(shí)清楚后即可開始訓(xùn)練。一般訓(xùn)練2周后評(píng)估患者吞咽功能有無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。(1)舌肌、咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。為增強(qiáng)口唇閉鎖功能，可讓患者面對(duì)鏡子練習(xí)緊閉口唇;不能主動(dòng)閉合者應(yīng)先幫助患者進(jìn)行被動(dòng)閉唇，逐步過(guò)渡到主動(dòng)閉唇、抗阻閉唇，增加肌力。在患者未出現(xiàn)吞咽反射的情況下，先進(jìn)行舌肌和咀嚼肌的按摩，再囑患者張口，將舌盡力外伸，先舔下唇及左右口角，然后將舌縮回，轉(zhuǎn)至舔上唇及硬腭部，然后將舌縮回，閉口做上下牙齒相互叩擊及咀嚼10次。同時(shí)用壓舌板在舌上進(jìn)行壓、滑動(dòng)等刺激或用舌抵抗壓舌板練習(xí)抗阻運(yùn)動(dòng)可改善舌的運(yùn)動(dòng)。(2)閉鎖聲門訓(xùn)練。讓患者按住墻壁或桌子大聲發(fā)“啊”或“憋氣”，或兩手在胸前交叉用力推壓等訓(xùn)練閉合聲帶。(3)頸部屈肌的肌力強(qiáng)化以及頸部放松訓(xùn)練。前后左右放松頸部，或重復(fù)做頸部左右旋轉(zhuǎn)以及提肩、沉肩等運(yùn)動(dòng)。(4)改善吞咽反射的訓(xùn)練。寒冷刺激能有效提高軟腭和咽部的敏感性，使吞咽功能得到強(qiáng)化。用冷凍過(guò)的濕棉棒刺激軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部，連續(xù)反復(fù)5～10次，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作或讓患者咽下小冰塊。若患者已經(jīng)開始經(jīng)口腔進(jìn)食，進(jìn)食前以冷刺激進(jìn)行口腔清潔，既能提高對(duì)食物知覺的敏感度，又能通過(guò)刺激提高對(duì)咽部的注意力，從而減少誤吞咽。(5)聲門上吞咽訓(xùn)練，也稱模擬吞咽訓(xùn)練，指導(dǎo)患者由鼻腔深吸一口氣，然后屏氣吞咽唾液，最后呼氣咳嗽。

1.3.2.2 直接吞咽訓(xùn)練 輕中度吞咽功能障礙的護(hù)理(口腔期吞咽障礙):此期應(yīng)注意食物的選擇，選擇密度均勻有適當(dāng)黏性而又不易松散變形、不易在黏膜上殘留的食物。通常禁止飲純液體，喝水盡量使用水杯或勺子，不要用吸管。原則是先易后難，糜爛食物最易吞咽，固體食物最難吞咽，液狀食物最易誤吸，糊狀食物不易誤吸，進(jìn)食順序應(yīng)按照糜爛－糊狀－固體－液體進(jìn)行?；颊呓秤写碳ば缘氖澄?，禁用花椒、芥末、辣椒等調(diào)味品。咽喉期吞咽障礙的護(hù)理要點(diǎn)是進(jìn)食方法和體位的選擇?；颊呖扇∽活^稍前屈，臥床者可抬高床頭30°，頭頸前屈，偏癱側(cè)肩部墊枕。喂食者位于患者健側(cè)，進(jìn)食時(shí)應(yīng)將食物喂至健側(cè)舌后方，每次喂食時(shí)選擇金屬小勺，限制食團(tuán)大小，以少量試之(3～4 ml)，然后酌情增加。喂食后指導(dǎo)患者空咽幾次，把食物全部咽下再進(jìn)食，注意觀察口腔內(nèi)有無(wú)食物殘留。喂食者要有耐心，應(yīng)為患者提供足夠的進(jìn)食時(shí)間，進(jìn)食時(shí)要保持環(huán)境安靜，避免分心，因?yàn)樵谶M(jìn)食時(shí)講話會(huì)使患者忘記吞咽動(dòng)作，從而影響吞咽。進(jìn)食結(jié)束后抬高床頭40°～45°保持30 min，防止食物反流，同時(shí)要清潔口腔，減少感染的機(jī)會(huì)。

1.3.3 正確處理嗆咳 吞咽障礙時(shí)個(gè)體主動(dòng)運(yùn)送液體和固體通過(guò)口到胃的能力降低，表現(xiàn)為食物滯留在口腔中或有誤吸現(xiàn)象，或在進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)嗆咳。嗆咳是吞咽困難的最基本特征，出現(xiàn)嗆咳時(shí)立即扶起患者彎腰低頭，使下頜靠近胸前，在患者肩胛骨之間快速連續(xù)拍擊，迫使食物殘?jiān)瘸龌蛘哒驹诨颊弑澈?，將手臂繞過(guò)胸廓下、雙手交叉、對(duì)橫膈肌施加一個(gè)向上猛拉的力量，由此產(chǎn)生一股氣流經(jīng)過(guò)會(huì)厭，使異物嗆出。

1.3.4 重度吞咽困難患者的護(hù)理 由于患者不能經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水，為防止誤吸、咽下性肺炎的發(fā)生以及保證患者能攝取足夠的蛋白質(zhì)與熱量，保證患者的營(yíng)養(yǎng)需要，應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)［7］。對(duì)評(píng)估為重度吞咽障礙的患者盡可能在發(fā)病24 h內(nèi)留置胃管［8］。胃管插入55～65 cm，可選擇牛奶、雞湯、肉湯、魚湯等流質(zhì)飲食。流質(zhì)的溫度為38～41℃，溫度過(guò)高易燙傷黏膜，過(guò)低易使患者感到胃部不適或引起腹瀉。鼻飼時(shí)抬高床頭30°～45°，回抽胃液，確定胃管在位通暢，評(píng)估有無(wú)胃潴留。以少量溫水沖洗胃管，緩慢注入鼻飼液，避免注入空氣，同時(shí)觀察有無(wú)嗆咳、呼吸困難、惡心嘔吐等情況，若出現(xiàn)立即停止注入，迅速吸出口鼻腔及呼吸道誤吸物。喂食結(jié)束時(shí)予少量溫開水沖洗胃管(前后總量大約為200 ml)，關(guān)閉關(guān)口末端并以無(wú)菌紗布包裹。每日鼻飼4～6次，間隔時(shí)間不小于2 h。鼻飼后30 min內(nèi)不得翻身，不放低床頭，防止發(fā)生嘔吐及反流。鼻飼期間每日做口腔護(hù)理2次。平時(shí)鼓勵(lì)患者多做空吞咽動(dòng)作，并協(xié)助患者做間接吞咽訓(xùn)練。經(jīng)康復(fù)治療后基本完成吞咽過(guò)程者可早日拔除胃管。

1.4 療效評(píng)估指標(biāo) 洼田飲水試驗(yàn)［9］是臨床常用的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)飲水試驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行功能評(píng)定。顯效:患者飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀顯著改善，飲水試驗(yàn)1級(jí);有效:患者吞咽困難明顯改善，能夠順利吞咽流質(zhì)，飲水時(shí)有嗆咳，飲水試驗(yàn)2級(jí)以上;無(wú)效:患者吞咽困難無(wú)改善或略有加重，飲水試驗(yàn)3級(jí)以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，兩組患者療效比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者療效比較(例)

3 討論

吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練的目的是最大程度地減少因吞咽障礙引起的并發(fā)癥，同時(shí)盡可能地恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食［3］。吞咽障礙是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可造成多種并發(fā)癥的發(fā)生，甚至危及患者生命。因此，應(yīng)由經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員在入院24 h內(nèi)進(jìn)行吞咽功能的篩查及評(píng)估，減少并發(fā)癥的發(fā)生。腦卒中患者合并吞咽困難85%以上經(jīng)過(guò)治療可恢復(fù)或減輕，因此，吞咽障礙早期、系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練尤為重要，如不及時(shí)治療，喪失恢復(fù)的最佳時(shí)機(jī)，可導(dǎo)致終身鼻飼進(jìn)食，影響營(yíng)養(yǎng)的攝取，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組患者的吞咽困難較對(duì)照組有明顯的改善，因此，建議患者只要意識(shí)清楚、無(wú)智力障礙，就應(yīng)該進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，不宜操之過(guò)急，防止誤吸及嗆咳。康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)一定要做好心理護(hù)理，取得患者的配合，吞咽功能才能得到最大程度地恢復(fù)。家屬參與能提高腦卒中吞咽功能障礙患者的治療依從性，調(diào)動(dòng)患者及家屬共同參與吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃與實(shí)踐，可以提高他們的疾病知識(shí)及心理承受能力，使患者在家屬的理解、關(guān)心和幫助下，主動(dòng)性大大提高，有利于改善和調(diào)整患者身心健康的環(huán)境氛圍，科學(xué)指導(dǎo)患者堅(jiān)持訓(xùn)練，縮短康復(fù)療程。腦卒中吞咽障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練是綜合性的，只有在患者、家屬、護(hù)士、康復(fù)治療師的共同努力下才能取得滿意的康復(fù)效果。

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