大面積腦梗死20例臨床影像分析

楊保忠

云南省德宏州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南德宏 678400

大面積腦梗死是一種常見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)科急癥，其主要病因是由于腦動(dòng)脈主干受阻所導(dǎo)致的腦組織嚴(yán)重?fù)p傷。該病的主要臨床癥狀有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、小便失禁等，發(fā)病較快較猛，發(fā)展迅速，容易與腦出血相混淆而發(fā)生誤診。高血壓、糖尿病、高血脂癥、冠心病等都可能誘發(fā)大面積梗死。該病不同于一般的腦梗死，患者大多會(huì)留下不同程度的后遺癥，病死率和致殘率都相當(dāng)?shù)母撸又亓松鐣?huì)以及家庭的負(fù)擔(dān)。為了及時(shí)及正確的診治大面積腦梗死，降低病死率、致殘率，改善患者的預(yù)后，該研究對(duì)2007年7月—2010年7月間來(lái)該院進(jìn)行治療的經(jīng)CT診斷為大面積腦梗死的20例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為該院進(jìn)行治療的大面積腦梗死患者，均符合1995年第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。20例患者中，男11例，女9例，年齡 46～91歲，平均（73.85±13.11）歲。 其中有 11例患有高血壓，8例患有心房纖顫，5例患有高脂血癥，3例患有糖尿病，10例患有冠心病，3例患有風(fēng)心病

1.2 發(fā)病情況

12 例患者于活動(dòng)狀態(tài)中發(fā)病，6例于安靜狀態(tài)下發(fā)病，2例情況不詳。

1.3 臨床表現(xiàn)

所有患者均出現(xiàn)不同程度的偏癱、頭痛、嘔吐等癥狀，有16例患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，13例患者出現(xiàn)昏迷，11例患者出現(xiàn)眼球凝視，10例失語(yǔ)。

1.4 影像學(xué)分析

1.4.1 頭顱CT特點(diǎn) 所有患者在入院后于不同時(shí)間完成了頭顱CT檢查或MRI。所有患者在發(fā)病12 h內(nèi)行頭顱CT平掃，2例呈MCA高密度征陽(yáng)性，主要表現(xiàn)為側(cè)裂池內(nèi)可見(jiàn)高密度血管影；6例呈腦水腫陽(yáng)性，主要表現(xiàn)為腦溝變淺、變窄甚至消失、腦回變平；3例呈低密度征陽(yáng)性，主要表現(xiàn)為皮髓質(zhì)界面不清，片狀低密度影，邊緣模糊，有占位效應(yīng)。24 h～1周所有患者進(jìn)行復(fù)查，其中1例呈MCA高密度征陽(yáng)性，14例呈腦水腫陽(yáng)性，15例呈低密度征陽(yáng)性。此外CT結(jié)果呈現(xiàn)中線偏移者6 h 1例，12～24 h 1例，24 h～1周 6例。CT結(jié)果呈現(xiàn)出血性梗塞者24 h～1周5例，主要表現(xiàn)為大片低密度區(qū)內(nèi)見(jiàn)片狀高密度影，出血部位有原發(fā)梗塞部位、遠(yuǎn)隔腦實(shí)質(zhì)部位、腦室或蛛網(wǎng)膜下腔等。見(jiàn)表1。

表1 不同病程階段的CT表現(xiàn)

1.4.2 梗塞部位所屬動(dòng)脈供血區(qū)分析 CT結(jié)果顯示，所有患者的大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈供血區(qū)均可受到累及。所有病人的MCA供血區(qū)均受累，其中單純MCA供血區(qū)受累左右側(cè)共有18例，LMCA+LPCA供血區(qū)受累2例，RMCA+RPCA供血區(qū)受累5例，RMCA+RACA供血區(qū)受累1例，雙側(cè)PCA供血區(qū)受累1例，LPCA供血區(qū)受累1例。

1.4.3 MRI、MRA及頸部動(dòng)脈彩超檢查 研究樣本中，另有9例患者進(jìn)行了頭顱MRI、MRA或頸部動(dòng)脈彩超檢查。其中6例患者的MRI檢查結(jié)果與頭顱CT基本吻合，MRA檢查均未見(jiàn)異常，4例患者進(jìn)行了頸動(dòng)脈彩超檢查，有1例患者出現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，在梗塞半球同側(cè)。

2 治療及預(yù)后

所有患者在入院確診后均給予甘露醇、甘油果糖等藥物進(jìn)行脫水降顱內(nèi)壓，部分患者給予抗凝、抗血小板等對(duì)癥治療，防止并發(fā)癥并進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練。

3 討論

大面積腦梗死，即惡性腦梗死，是一種臨床上常見(jiàn)的腦血管病，具有高復(fù)發(fā)率、高致死率、高致殘率，治療后患者會(huì)留下不同程度的后遺癥，多見(jiàn)于50歲以上的老年人。引發(fā)大面積腦梗死的主要危險(xiǎn)因素有高血壓、糖尿病、高血脂癥、冠心病以及風(fēng)心病等。由于該病的特殊性，能否抓住黃金時(shí)間及時(shí)及正確對(duì)患者的腦組織缺血、壞死等癥狀做出診斷十分重要。所以，為了有效的提高患者搶救成功率，降低病死率、致殘率應(yīng)及時(shí)對(duì)患者行CT檢查并以MRI、MRA及頸部動(dòng)脈彩超檢查等進(jìn)行輔助檢查，盡早確診。近年來(lái)CT在臨床的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，人們對(duì)患者的CT演變及其特點(diǎn)有了更深入的了解，使得CT對(duì)腦梗死的確診率顯著增高，但CT平掃對(duì)早期腦梗塞并不敏感，所以再輔以MRI、MRA及頸部動(dòng)脈彩超檢查等可以更進(jìn)一步確診。對(duì)于大面積腦梗死的診斷目前尚無(wú)明確定論，但大多數(shù)認(rèn)為患者的腦部梗死面積大于一側(cè)半球2/3時(shí)或是影響2個(gè)腦葉以上的梗死或梗死面積＞20 cm2時(shí)即可確診為大面積腦梗死，該組研究的20例患者均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。大面積腦梗死患者的CT平掃結(jié)果上可見(jiàn)占位效應(yīng)，這是因?yàn)榛颊卟≡钪車[較為嚴(yán)重。由于水腫對(duì)鄰近的腦組織也會(huì)產(chǎn)生壓迫，患者會(huì)表現(xiàn)出不同程度的頭暈、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、甚至是偏癱、失語(yǔ)、眼球凝視、腦疝等嚴(yán)重癥狀。

目前公認(rèn)的診斷超急性大面積腦梗死的CT表現(xiàn)有三種：動(dòng)脈高密度征、局部腦腫脹征、腦實(shí)質(zhì)密度降低征[2]。其中動(dòng)脈高密度征的表現(xiàn)為局部一段動(dòng)脈密度明顯高于其他動(dòng)脈密度，多發(fā)于大腦中動(dòng)脈閉塞而導(dǎo)致大面積梗死。局部腦腫脹征可能與細(xì)胞毒性水腫有關(guān)，缺血后造成細(xì)胞內(nèi)代謝紊亂，其CT表現(xiàn)為局部區(qū)域腦溝變淺，基底池不對(duì)稱，腦室受壓變形以及中線結(jié)構(gòu)移位等。腦實(shí)質(zhì)密度降低征是由于血管內(nèi)水進(jìn)入細(xì)胞外間隙，導(dǎo)致腦組織含水量上升，CT值可以反映組織水的含量，若含水量增加1%，X線的衰減值會(huì)相應(yīng)的降低3%～5%，即CT值降低2.5HU，CT表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)（灰質(zhì)和白質(zhì)）的密度降低，內(nèi)囊及其內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)以及病灶邊界模糊，以豆?fàn)詈诉吔缒：秊橹鱗3]。上述三種CT表現(xiàn)出現(xiàn)的幾率不盡相同，這不利于早期診斷，所以應(yīng)及時(shí)采取其他影像檢查手段進(jìn)一步確診。此外該研究發(fā)現(xiàn)5例患者于發(fā)病后24 h～1周內(nèi)以及1例患者于1～2周內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)出血的CT表現(xiàn)。這些患者的臨床表現(xiàn)為病情沒(méi)有改善或加重。梗塞后出血的引發(fā)原因可能是由于大面積腦梗塞后，腦組織嚴(yán)重缺血缺氧，血管通透性增加，經(jīng)過(guò)治療血液再灌流后血液滲入腦內(nèi)，導(dǎo)致梗塞后出血。所以治療時(shí)應(yīng)慎用藥物，時(shí)刻監(jiān)測(cè)患者血壓，謹(jǐn)防梗塞后出血的出現(xiàn)[4]。

若患者頭顱CT平掃結(jié)果未能確診，條件允許應(yīng)盡早做頭顱MRI平掃以及MRA檢查。頭顱MRI檢查可以更好的發(fā)現(xiàn)病灶。MRA能夠反映供血?jiǎng)用}的閉塞情況，為臨床用藥提供科學(xué)依據(jù)，有利于合理治療[5]。MRA的異常表現(xiàn)有動(dòng)脈閉塞、動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈硬化等。腦栓塞也可能是由于頸部的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落而流入腦動(dòng)脈引起的，在發(fā)現(xiàn)有頸動(dòng)脈斑塊的患者病例中其栓塞部位為同側(cè)半球。上述結(jié)果說(shuō)明，及時(shí)進(jìn)行MRA檢查以及頸動(dòng)脈彩超檢查有利于發(fā)現(xiàn)大面積腦栓塞病因，應(yīng)鼓勵(lì)患者家屬積極配合檢查。綜上所述，大面積腦梗死的CT表現(xiàn)雖然具有一定的不確定性，但結(jié)合患者的病史以及臨床表現(xiàn)并輔以MRI、MRA、經(jīng)動(dòng)脈彩超檢查等，可以對(duì)病患做出較為準(zhǔn)確的診斷，為早期治療爭(zhēng)取時(shí)間，改善患者預(yù)后。

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