超聲對梗阻性黃疸的診斷價值

雷勁松 韓興權(quán) 萬登敏 王 萍 王亞萍

安順市人民醫(yī)院超聲科，貴州安順 561000

梗阻性黃疸又稱外科黃疸或阻塞性黃疸，是由于肝內(nèi)或肝外膽管的梗阻所致。超聲檢查的目的在于判斷有無膽道梗阻以及明確梗阻部位、鑒別膽道梗阻的病因[1]。該文選取2008年6月—2012年12月收治的155例經(jīng)該院手術(shù)病理證實，并于術(shù)前行超聲檢查的梗阻性黃疸患者，將手術(shù)病理結(jié)果與超聲檢查結(jié)果進行對比分析，探討其聲像圖特征，以提高超聲對梗阻性黃疸病因診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組梗阻性黃疸患者155例，為該院住院患者，其中男84例，女71例，年齡21～76歲。術(shù)前均于該院行超聲檢查，術(shù)后經(jīng)病理診斷證實。主要臨床表現(xiàn)為黃疸、上腹不適或疼痛，部分患者伴有腹瀉和發(fā)熱等。

1.2 檢查方法

使用西門子Sequoia512、GE Voloson730、邁瑞DC-6型彩超診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。患者于檢查前禁食8～12 h，檢查時取仰臥位和左側(cè)臥位，于右上腹行縱、橫、斜等多切面掃查。依次探查肝內(nèi)膽管、肝外膽管、膽囊、胰腺及主胰管情況。有膽管擴張時，追蹤膽管遠(yuǎn)端，查明引起梗阻的部位和梗阻病因。當(dāng)肝外膽管顯示不滿意時，采用探頭加壓側(cè)轉(zhuǎn)法、右側(cè)臥位法、飲水法、胸膝臥位法、脂餐法等多種方法綜合運用可提高肝外膽管胰腺段及壺腹部病變的顯示率。對于腹腔脹氣患者，囑患者禁食產(chǎn)氣食物或服用消氣藥物，改善腹腔脹氣后再行檢查或多次復(fù)查，有助于肝外膽管胰腺段及壺腹部病變的顯示。

2 結(jié)果

155例經(jīng)手術(shù)病理證實的梗阻性黃疸患者，術(shù)后病理診斷與術(shù)前超聲診斷比較見表1。

表1 梗阻性黃疸的術(shù)后病理診斷與術(shù)前超聲診斷比較

經(jīng)手術(shù)及病理證實的肝外膽管結(jié)石126例，超聲診斷符合113例，漏診10例，誤診為膿團及膽泥的2例，誤診為膽管癌的1例；胰頭癌11例，超聲診斷符合9例，漏診1例，誤診為壺腹癌的1例；肝外膽管癌6例，超聲診斷符合5例，誤診為肝外膽管結(jié)石的1例；壺腹癌3例，漏診1例；肝門部膽管癌4例，超聲診斷符合3例，誤診為膽管狹窄1例；肝外膽管囊狀擴張5例，超聲診斷全部符合。

聲像圖特征:①肝外膽管結(jié)石:擴張的肝外膽管內(nèi)可見強光團或稍強回聲團，后方伴聲影或聲影不明顯，與膽管壁分界清楚，膽管壁回聲連續(xù)。②胰頭癌：胰頭部局限性腫大，內(nèi)可見低回聲腫塊，界限不清，邊緣不規(guī)則，常呈蟹足樣浸潤，腫塊后方可伴聲衰減，同時胰管不同程度的擴張。③肝外膽管癌：可分為兩類，一類不能直接顯示腫塊回聲，表現(xiàn)為肝外膽管呈鳥嘴樣狹窄或呈突然截斷征象；另一類表現(xiàn)為膽管內(nèi)乳頭狀或團塊狀實質(zhì)性腫塊，膽管壁回聲厚薄不均，可不連續(xù)。④壺腹癌：表現(xiàn)為壺腹部乳頭狀腫塊（圖1）或呈鳥嘴樣狹窄，腫塊較小，常＜3 cm，腫塊近端肝內(nèi)外膽管擴張，膽囊腫大。⑤肝門部膽管癌：以團塊狀腫塊（圖2）及膽管截斷征多見，肝內(nèi)膽管擴張程度較重。⑥肝外膽管囊狀擴張：肝外膽管顯著擴張，呈梭形、橢圓形或紡錘形，其近端與肝內(nèi)膽管相連，肝內(nèi)膽管擴張程度較輕，與肝外膽管擴張程度不一致，本組中肝外膽管內(nèi)徑為25～76 mm。

圖1 壺腹癌聲像圖

圖2 肝門部膽管癌聲像圖

3 討論

梗阻近端的肝外膽管和肝內(nèi)膽管擴張是梗阻性黃疸的共同特點。超聲以胰頭上下為界將肝外膽管分為上段、胰腺段和壺腹部[2]，以此對肝外膽管病變進行定位診斷。上段自肝門發(fā)出與門靜脈伴行進入胰腺組織之前；胰腺段穿越胰腺組織并與下腔靜脈伴行；壺腹部為胰腺段下方之膽管[2]。超聲檢查可直接觀察肝內(nèi)外膽管有無擴張及擴張程度，膽囊有無腫大，主胰管有無擴張，從而判斷有無膽道梗阻及明確梗阻部位。超聲還可觀察引起梗阻的病變的位置、大小、形態(tài)、回聲及與周圍臟器的關(guān)系，從而對梗阻病因作出診斷。

超聲需判斷有無膽道梗阻。①肝內(nèi)膽管：正常左右肝管（一級膽管）內(nèi)徑為2～3 mm，二級以上肝內(nèi)膽管不易顯示。左右肝管內(nèi)徑＞3 mm，則提示存在擴張。當(dāng)二級以上肝內(nèi)膽管可清晰顯示，并與伴行的門靜脈分支形成小“平行管征”，則提示肝內(nèi)膽管輕度至中度擴張；重度擴張時，擴張的膽管呈“樹枝狀”或“放射狀”向肝門部匯集，相應(yīng)的門靜脈分支受壓而顯示不清。②肝外膽管：肝外膽管內(nèi)徑＞8 mm 則提示擴張。8～10 mm 者為輕度擴張，＞10 mm 則為顯著擴張。擴張的肝外膽管與伴行的門靜脈管徑相近時，呈“平行管征”或“雙筒獵槍征”。

超聲需明確梗阻部位。超聲能顯示擴張的肝內(nèi)外膽管、膽囊及胰管，因而能夠判斷梗阻部位，準(zhǔn)確率約95%[3]。根據(jù)聲像圖判斷膽道梗阻所在部位的要點:①僅一側(cè)肝內(nèi)膽管擴張：提示左或右肝管梗阻。②左、右側(cè)肝內(nèi)膽管均擴張，而肝外膽管正?；虿伙@示：提示肝門部梗阻。③肝內(nèi)外膽管擴張：提示肝外膽管上段或胰腺段梗阻。④肝內(nèi)外膽管擴張，主胰管擴張：提示壺腹部梗阻。⑤部分膽囊管或膽囊頸部結(jié)石嵌頓者，因腫大膽囊或結(jié)石向外壓迫肝外膽管而致梗阻性黃疸，即Mirizzi 綜合征。⑥膽囊與肝外膽管的張力狀態(tài)多數(shù)情況下保持一致：膽囊腫大，提示肝外膽管下端梗阻；膽囊不大，提示肝外膽管上端梗阻。

超聲需鑒別膽道梗阻的病因：①良惡性梗阻的鑒別：梗阻原因中，良性病變約占2/3，最常見的為肝外膽管結(jié)石，結(jié)石具有球瓣效應(yīng)，當(dāng)肝外膽管壁炎癥水腫消退，腔內(nèi)嵌頓的結(jié)石松動，膽汁引流而使梗阻緩解，故結(jié)石引起的梗阻多為不全性梗阻，膽管擴張程度較輕。惡性病變約占1/3，以胰頭癌及肝外膽管癌多見，腫瘤所致的梗阻趨向于完全梗阻，因梗阻病因持續(xù)存在，膽道內(nèi)壓力較高而持續(xù)，且一般不易緩解，故肝內(nèi)膽管擴張較明顯。對于肝內(nèi)膽管高度擴張的病例，惡性梗阻所致可能性較大，應(yīng)多注意尋找腫瘤病灶。有學(xué)者[5]提出:肝外膽管內(nèi)徑(EHBD)/[右肝管內(nèi)徑(RHD)+左肝管內(nèi)徑(LHD)]的比值有助于良惡性梗阻的鑒別，EHBD/(RHD+LHD)＞1時良性梗阻可能性大，而EHBD/(RHD+LHD)＜1時惡性梗阻可能性大。②具體梗阻病因的鑒別：普通超聲對梗阻病因診斷的符合率約為73%～80%[4]，不如對梗阻部位判斷的準(zhǔn)確性高。文獻(xiàn)報道引起梗阻性黃疸的主要病因是膽道結(jié)石、膽管癌、胰腺癌，占90%[5]。其它病因有壺腹癌、肝門部膽管癌、肝外膽管囊狀擴張、膽道蛔蟲、急慢性胰腺炎、肝門區(qū)腫大淋巴結(jié)壓迫肝外膽管、膽系手術(shù)損傷致肝外膽管狹窄等。本組病例病因診斷符合率為88.4%，較上述符合率高，用常規(guī)檢查方法肝外膽管顯示不滿意時，采用探頭加壓側(cè)轉(zhuǎn)法、右側(cè)臥位法、飲水法、胸膝臥位法、脂餐法等多種方法綜合運用。對于腹腔脹氣患者，囑患者禁食產(chǎn)氣食物或服用消氣藥物，改善腹腔脹氣后再行檢查或多次復(fù)查。從而提高了肝外膽管胰腺段及壺腹部病變的檢出率，故本組病例病因診斷符合率提高。此外，引起肝外膽管擴張的非病理性原因有①生理性：老年性生理性擴張；②代償性：膽囊切除或膽系手術(shù)后的代償性擴張。

漏診及誤診原因分析：①肝外膽管結(jié)石：漏診10例，因腹腔脹氣致肝外膽管胰腺段及壺腹部顯示不清而漏診；誤診為膿團及膽泥的2例，誤診為膽管癌的1例，均因結(jié)石回聲較低，聲影亦不明顯而導(dǎo)致誤診。②胰頭癌：漏診1例，因同時合并肝外膽管結(jié)石且胰頭腫塊較小，診斷了肝外膽管結(jié)石而漏診了胰頭腫塊；誤診為壺腹癌的1例，因腫塊較大且浸潤壺腹部膽管，因而對腫塊來源判斷錯誤。③肝外膽管癌：誤診為肝外膽管結(jié)石的1例，因腫塊成分較復(fù)雜，腫塊后方伴聲衰減而誤認(rèn)為結(jié)石伴聲影，故導(dǎo)致誤診。④壺腹癌：漏診1例，因腫塊較小，且腹腔脹氣，壺腹部膽管顯示欠清晰所致。⑤肝門部膽管癌：誤診為膽管狹窄1例，該例肝門部膽管壁增厚，管腔變窄，類似膽管狹窄聲像，因此型膽管癌較少見，對其認(rèn)識不足而導(dǎo)致誤診。

綜上所述，超聲能夠判斷有無膽道梗阻、明確梗阻部位以及鑒別膽道梗阻的病因，是診斷梗阻性黃疸的首選方法。對于肥胖、腸道氣體過多、肝外膽管下段的微小病變，超聲檢查不能明確者，可考慮作CT、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）、磁共振胰膽管造影（MRCP）或膽道鏡等進一步明確診斷。

[1]張超學(xué)，李亮，趙晟.彩色多普勒超聲在梗阻性黃疸鑒別診斷中的應(yīng)用[J].肝膽外科雜志，2009，17（1）：17.

[2]韓興權(quán)，萬登敏，劉玲，等.超聲在肝外膽管結(jié)石定位診斷中的臨床應(yīng)用[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（8）：610.

[3]石建民，張縉熙.實用超聲檢查膽囊、膽管、胰管及梗阻性黃疸的評價[J].中華物理醫(yī)學(xué)雜志，1983，5(3):201.

[4]鄧學(xué)東.梗阻性黃疸的超聲檢查[J].中國腫瘤影像學(xué)，2009，2（5）：72.

[5]周曉敏，張春香.梗阻性黃疸的超聲診斷（附76例分析)[J].實用放射學(xué)雜志，2004，20(5)：475-476.