盧玉山 歐陽(yáng)棟 張 競(jìng) 黃忠英 孔令和

九江市第三人民醫(yī)院，江西九江332000

地高辛是臨床最常用的強(qiáng)心苷類藥物，能加強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率，抑制心臟傳導(dǎo)，主要用于治療充血性心力衰竭和心房顫動(dòng)。地高辛療效確切，但治療用藥安全狹窄，有效血藥濃度為0.5～2.0 μg/L[1]，而且個(gè)體差異大，少數(shù)易感患者即使給予常規(guī)劑量治療，也可能引起中毒。故監(jiān)測(cè)患者地高辛血藥濃度，探討影響地高辛血藥濃度的基本因素，實(shí)行個(gè)體用藥很有必要。該院2009年6月—2011年7月應(yīng)用全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀監(jiān)測(cè)患者地高辛血藥濃度，并對(duì)臨床用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床合理用藥提供可靠依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 儀器與試劑

Access2全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀 （美國(guó)Beckman Coulter公司），地高辛測(cè)定試劑盒（美國(guó)Beckman公司），地高辛定標(biāo)試劑盒（美國(guó)Beckman公司）。SPSS13.0軟件（SPSS公司），Clementine 8.0（SPSS 公司）。

2 臨床資料

2009年6月—2011年7月，該院共監(jiān)測(cè)服用地高辛住院或門診患者的血藥濃度345例次。男219例，女126例，年齡45～81歲，其中＞70歲及以上的老人為153例次（44.35%）。

3 給藥方案

首次給藥根據(jù)患者病情給予常規(guī)劑量0.125 qd或0.25 qd。后續(xù)給藥根據(jù)患者血藥濃度調(diào)整，地高辛血藥濃度＞2 ng/mL為用藥過(guò)量，后續(xù)給藥劑量為0.125 qd；地高辛血藥濃度＜0.5 ng/mL

為用藥不足，后續(xù)給藥劑量為0.25 qd；血藥濃度為0.5～2 ng/mL

者維持原劑量，直至治療結(jié)束。

4結(jié)果與分析

首次給藥血藥濃度在0.5～2 ng/mL范圍內(nèi)的患者數(shù)為86.1%，＜0.5ng/mL的患者為6.1%，＞2ng/mL患者為7.8%。根據(jù)患者地高辛血藥濃度調(diào)整給藥劑量后，患者地高辛血藥濃度0.5～2 ng/mL（97.3%），＜0.5 ng/mL（1%），＞2 ng/mL（1.7%）。再次根據(jù)血藥濃度調(diào)整給藥劑量后，患者地高辛血藥濃度均在0.5～2 ng/mL范圍內(nèi)。

將患者年齡、性別、藥品生產(chǎn)廠家和不同時(shí)間的血藥濃度等因素用SPSS軟件進(jìn)行相關(guān)分析，見表1。

表1 地高辛血藥濃度與各因素相關(guān)分析結(jié)果

由表1可知，患者腎功能狀況與地高辛血藥濃度有顯著性相關(guān)，但隨著用藥劑量的調(diào)整，相關(guān)系數(shù)逐漸變小?；颊叩哪挲g與地高辛血藥濃度在治療后期有顯著性線性相關(guān)，而患者性別和藥品生產(chǎn)廠家與地高辛血藥濃度沒(méi)有相關(guān)性。上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示：影響地高辛血藥濃度的主要因素是患者的腎功能即藥物代謝功能。其次才是患者年齡的影響。患者性別和藥品生產(chǎn)廠家對(duì)患者地高辛血藥濃度相關(guān)性不大。

為探討患者年齡、腎功能狀況與地高辛血藥濃度之間關(guān)系，將相關(guān)數(shù)據(jù)用SPSS軟件作圖，結(jié)果見圖1、圖2、圖3。

圖1 首次用藥后地高辛血藥濃度與年齡、患者腎功能狀況關(guān)系圖

圖2 調(diào)整用藥劑量后地高辛血藥濃度與患者年齡、腎功能狀況關(guān)系圖

圖3 再次調(diào)整用藥劑量后地高辛血藥濃度與患者年齡、腎功能關(guān)系圖

圖1的分析結(jié)果進(jìn)行一步說(shuō)明，血藥濃度超過(guò)2 ng/mL的患者主要是腎功能不正常者，而且以高齡患者居多。而血藥濃度低于0.5 ng/mL的患者，腎功能均正常，而且年齡都偏小。圖2、圖3分析顯示，通用藥劑量的調(diào)整，血藥濃度都控制在正常治療范圍。高齡和腎功能不正常的患者也能有效的控制其血藥濃度。提示通過(guò)對(duì)患者地高辛血藥濃度的監(jiān)測(cè)，實(shí)施個(gè)體化治療，可以達(dá)到預(yù)期的效果。

為探討地高辛血藥濃度超出或低于正常治療范圍的影響因素，將患者年齡（70歲以上為高齡，70歲以下為低齡）、患者腎功能是否正常、患者性別、藥品生產(chǎn)廠家（A、B、C三個(gè)藥品生產(chǎn)廠家）和地高辛血藥濃度數(shù)據(jù)，用數(shù)據(jù)挖掘軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)度分析，結(jié)果見圖4。

圖4 地高辛血藥濃度與患者年齡、腎功能狀況、性別和藥品生產(chǎn)廠家的關(guān)聯(lián)圖

圖4結(jié)果顯示，血藥濃度＞2 ng/mL的患者（即用藥過(guò)量）與不同年齡、性別、不同藥品生產(chǎn)廠家和腎功能不正常都有高度關(guān)聯(lián)性，而血藥濃度低于0.5 ng/mL的患者（即用藥不足）與不同年齡、性別、藥品生產(chǎn)廠家A、B和腎功能正常都有高度關(guān)聯(lián)性。提示血藥濃度高主要與患者的腎功能有關(guān)，即患者腎代謝功能下降，地高辛血藥濃度升高，高齡患者即使腎功能正常，因其代謝水平低，地高辛血藥濃度也會(huì)升高。用藥量不足的情況主要表現(xiàn)在腎功能正常的低齡患者，但腎功能正常的低齡患者的地高辛血藥濃度大部分在正常范圍內(nèi)，這表明地高辛個(gè)體差異比較大。

5 討論

地高辛血藥濃度動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)是對(duì)心衰患者實(shí)現(xiàn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重要手段。由于不同個(gè)體對(duì)地高辛藥代動(dòng)力學(xué)差異較大，及時(shí)測(cè)定血藥濃度是關(guān)鍵。然而，監(jiān)測(cè)頻度有可能是導(dǎo)致臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)成敗的關(guān)鍵問(wèn)題。對(duì)地高辛吸收良好，血藥濃度穩(wěn)定的患者，頻繁檢測(cè)會(huì)增加患者不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。相反，對(duì)地高辛吸收不好，血藥濃度不穩(wěn)定的患者，監(jiān)測(cè)間隔過(guò)長(zhǎng)或無(wú)規(guī)律則不易掌握其血藥濃度的變化，達(dá)不到監(jiān)測(cè)的目的。因此了解對(duì)地高辛血藥濃度的影響因素，是制定個(gè)體給藥方案，對(duì)患者進(jìn)行有效藥學(xué)監(jiān)護(hù)的首要工作。

影響患者地高辛血藥濃度的主要因素是患者的腎功能和年齡。這結(jié)論與文獻(xiàn)[2]報(bào)道一致。地高辛絕大部分(80%～85%)以原藥形式通過(guò)腎臟從尿中排出，腎功不全時(shí)清除率下降，排泄減慢，半衰期延長(zhǎng)，可造成血藥濃度升高。高齡患者腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎排泄能力降低，從而導(dǎo)致地高辛清除率下降，半衰期延長(zhǎng)。同時(shí)，老年人肌肉組織減少，與地高辛的結(jié)合也相對(duì)減少，從而血藥濃度增高。

根據(jù)患者血藥濃度進(jìn)行個(gè)體用藥方案時(shí)，不僅要考慮患者的腎功能代謝能力和患者年齡因素，同時(shí)還要考慮不同藥物之間的相互影響。心衰患者大多病情復(fù)雜，常常要與其它藥物聯(lián)合用藥，故易引起地高辛血藥濃度半衰期延長(zhǎng)或縮短，使地高辛血藥濃升高或降低。如保鉀利尿劑阿米洛利[3]、心痛定、胺碘酮、利血平、麻黃堿、鈣制劑等會(huì)使地高辛血藥濃度升高，而柳氮磺胺吡啶、新霉素、對(duì)氨基水楊酸、阿斯匹林、巴比妥等會(huì)使地高辛血藥濃度降低[4]。

該院在監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度和開展臨床藥學(xué)服務(wù)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，無(wú)效濃度即地高辛血藥濃度低于0.5 ng/mL，有時(shí)也表現(xiàn)出實(shí)際療效。而地高辛血藥濃度在0.5～2 ng/mL范圍內(nèi)，有時(shí)臨床表現(xiàn)欠佳。說(shuō)明有效濃度、中毒濃度和無(wú)效濃度不是絕對(duì)的，它們之間存在一定程度的交叉。給藥方案最終要看藥物在病人身上的治療效果為準(zhǔn)，血藥濃度測(cè)定不能完全替代嚴(yán)密的臨床觀察者。

[1] 國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:142-143.

[2] 張新惠，劉敏，王本堅(jiān).疾病對(duì)老年人游離地高辛濃度的影響及意義[J].中國(guó)藥業(yè)，2005，14(1):64.

[3] 吳小慶，朱劍秋，王強(qiáng)，等.阿米洛利和叫達(dá)帕胺對(duì)血清地高辛濃度的影響[J].中華心血管病雜志，2002，30(l):33.

[4] 湯光.現(xiàn)代臨床藥物學(xué)[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2003：593.

[5] 屠海濤.全自動(dòng)微板法血型檢測(cè)技術(shù)使用的體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2003，11(1)：669-670.

[6] 黃河.β受體阻滯劑ACEI及地高辛聯(lián)合應(yīng)用對(duì)擴(kuò)心病心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐量的影響[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，10（6）：63.