趙 波

臨淄區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，山東淄博255400

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoseopic Choleeystectomy，LC)以其微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，已逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)成為臨床治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但對(duì)于處于急性炎癥期的膽囊結(jié)石患者來(lái)說(shuō)，LC操作難度相對(duì)較大，隨著該院微創(chuàng)設(shè)備的不斷完善及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，LC手術(shù)成功率大大提高，為探討腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床效果及安全性，2011年4月—2013年3月期間， 該院外科采用LC治療急性結(jié)石性膽囊炎56例，并與同期行開腹手術(shù)治療的50例同病種患者進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該資料共納入符合研究要求的病例106例，均為2011年4月—2013年3月期間該院外科收治并擬行手術(shù)治療的LC患者，均經(jīng)腹部超聲檢查，示：膽囊增大、結(jié)石影像學(xué)特征及膽囊壁增厚。結(jié)合患者具體病情及患者自愿原則分成觀察組56例及對(duì)照組50例。觀察組男38例，女18例，年齡31～67歲，平均(54.6±7.8)歲，病程 4 個(gè)月～15 年，平均（5.3±0.6）年，結(jié)石直徑 1.2～2.8 cm，平均(2.3±0.5)cm；對(duì)照組男 34例，女 16例，年齡 30～68歲，平均(53.4±6.5)歲，病程 5 個(gè)月～16 年，平均（5.4±0.7）年，結(jié)石直徑1.2～2.8 cm，平均(2.3±0.5)cm。排除下列標(biāo)準(zhǔn)：①合并重癥心、肝、腎及血液系統(tǒng)疾患；②伴膽囊穿孔者；③合并膽囊占位病變者；④膽囊頸管結(jié)石嵌頓者。

1.2方法

兩組患者術(shù)前均積極控制炎癥，伴內(nèi)科合并癥者積極給予對(duì)癥治療。對(duì)照組患者行傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)治療，選擇氣管插管、靜脈復(fù)合全身麻醉后，取右側(cè)肋下緣8～10 cm斜切口，進(jìn)入腹腔，依次離斷及結(jié)扎膽囊管、膽囊動(dòng)脈后，剝離并切除膽囊，必要時(shí)縫合膽囊床或放置引流管。觀察組患者行LC治療，患者臥位，采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉后，在緊靠臍下緣1 cm處作一切口,氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔，建立CO2人工氣腹，維持壓力10～12 mmHg，于臍下緣及劍突右下分別置10 cm Trocar，右側(cè)肋緣下鎖骨中線及腋前線分別置5 cm Trocar，患者取頭高腳地斜臥位，進(jìn)行手術(shù)操作。先探查病灶及周圍組織情況，電凝鉤燒灼膽囊底部1～2 cm小口以減壓，吸引器吸凈膽汁，切開膽囊前后壁漿膜，鈍性分離膽囊三角區(qū)、膽囊動(dòng)脈及膽囊管，切除膽囊并取出，膽囊床電凝止血，必要時(shí)輔以明膠海綿填塞壓迫止血，留置腹腔引流管，做好后期護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院天數(shù)，觀察組中轉(zhuǎn)手術(shù)率，觀察兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS14.0軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，行 χ2檢驗(yàn)

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組1例因膽囊三角致密粘連難以分離，中轉(zhuǎn)開腹完成手術(shù)，中轉(zhuǎn)率為1.79%，其余患者均順利完成手術(shù)，無(wú)死亡病例。兩組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院天數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組56例，發(fā)生切口感染2例，皮下氣腫2例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%（4/5）；對(duì)照組50例，發(fā)生切口感染5例，膽道損傷2例，術(shù)后出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.0%（8/50）。兩組比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=5.217，P<0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎以膽絞痛、右上腹壓痛等為臨床表現(xiàn)，常反復(fù)發(fā)作，膽囊切除術(shù)是治療本病的根治手段。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡在各類肝膽外科手術(shù)中應(yīng)用廣泛，腹腔鏡手術(shù)具有視野寬廣、對(duì)腹腔臟器刺激小等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)手術(shù)設(shè)備及操作技術(shù)要求很高[2]。羅桂林[3]研究表明，LC較傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、排氣時(shí)間早的顯著優(yōu)勢(shì)。該研究結(jié)果可見(jiàn)，采用LC的觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院天數(shù)均明顯少于采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)的對(duì)照組（P<0.05），再次驗(yàn)證了LC治療急性結(jié)石性膽囊炎的綜合優(yōu)勢(shì)。

該研究中，LC手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%，明顯低于對(duì)照組的16.0%（P<0.05），表明LC與開腹手術(shù)比較，不僅微創(chuàng)，且手術(shù)切口小，操作時(shí)臟器處于封閉的生理環(huán)境中，感染幾率明顯降低，具有較好的安全性[4]。但也有報(bào)道[5]指出，LC手術(shù)并發(fā)癥略高于開腹手術(shù)，考慮與術(shù)者的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)不足及未嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證有關(guān)，因此進(jìn)行LC在嚴(yán)格篩選手術(shù)指征的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)并提高術(shù)者技術(shù)操作水平，積累豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)尤為重要。同時(shí)，進(jìn)行LC前應(yīng)做好充分的開腹手術(shù)準(zhǔn)備，需要時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹并非意味著LC手術(shù)的失敗，而應(yīng)視為L(zhǎng)C手術(shù)的必要補(bǔ)充[6]。楊學(xué)斌[7]對(duì)895例LC臨床資料進(jìn)行了總結(jié)，其中中轉(zhuǎn)開腹率為1.56%，該研究觀察組56例LC患者僅有1例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率為1.79%，與文獻(xiàn)報(bào)道接近。本例中轉(zhuǎn)開腹原因?yàn)槟懩胰钦尺B致密難以分離，這也是眾多文獻(xiàn)報(bào)道中LC行中轉(zhuǎn)開腹的重要原因，提示該院對(duì)于膽囊三角粘連解剖不清的急性結(jié)石性膽囊炎患者，最好選擇開腹手術(shù)或及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹以提高手術(shù)成功率。此外，LC的手術(shù)時(shí)機(jī)也很重要，楊學(xué)斌[7]總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)時(shí)指出，對(duì)于炎癥發(fā)作不足24 h的患者可直接行LC，對(duì)于炎癥發(fā)作超過(guò)24 h的患者，則應(yīng)根據(jù)患者的具體病情慎重選擇LC方案。

綜上所述，在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌癥的基礎(chǔ)上，與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)效果好，安全性高，是一種值得優(yōu)先選擇的手術(shù)方案。

[1] 陳訓(xùn)如.微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué)[M].5版.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2010:162-165.

[2] 賴才廣.腹腔鏡與小切口手術(shù)切除膽囊治療膽結(jié)石的臨床療效分析[J].中外醫(yī)療，2012，7（20）：17-18.

[3] 羅桂林.兩種手術(shù)方法治療膽囊結(jié)石的臨床療效分析[J].西南軍醫(yī)，2012，14（1）：62-63.

[4] Palanivelu C，Rajan PS，Rangarajan M，et al.Transumbilical flexible endoscopic cholecystectomy in humans：first feasibility study using a hybrid technique[J].Endoscopy，2008，40(5)：428-431.

[5] 余慶文.開腹與腹腔鏡手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床療效對(duì)比[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14（2）：352.

[6] 張立志.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)臨床效果比較[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（5）：46-47.

[7] 楊學(xué)斌.膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)895例體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（18）：100-101.