套狀撕脫性斷指再植臨床治療分析

古漢南 李木衛(wèi) 黃少耿 陳品錕

廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院手外科專(zhuān)科醫(yī)院，廣東深圳518116

斷指是指因外傷導(dǎo)致手指斷離，隨著社會(huì)發(fā)展，機(jī)械、交通事故或者其它原因引起手指斷離，影響患者正常生活、工作[1]。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，腿部截肢可以使用假肢代替，那么手指離斷是否可以使用假肢呢，事實(shí)證明手部功能極為復(fù)雜，假肢難以代替手指工作[2]。很多患者手指?jìng)麣埡?，不同程度的影響勞?dòng)能力，對(duì)生活、家庭、社會(huì)都造成嚴(yán)重影響，所以對(duì)手指的再植手術(shù)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)突破的關(guān)鍵。隨著我國(guó)顯微外科發(fā)展，手指再植手術(shù)越來(lái)越成熟，為探討套狀撕脫性斷指再植手術(shù)的臨床治療效果，現(xiàn)將2007年1月—2012年10月來(lái)該院進(jìn)行套狀撕脫性斷指再植手術(shù)患者30例（指）采用再植手術(shù)臨床治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇來(lái)該院進(jìn)行套狀撕脫性斷指再植手術(shù)患者60例（指），對(duì)于患者全身性疾病體質(zhì)差或者有嚴(yán)重臟器損傷、斷指伴有多發(fā)性骨折或者嚴(yán)重軟組織損傷、手指血管床完整性破壞程度嚴(yán)重、超過(guò)再植時(shí)限等患者均排除。其中男38例，女22例。年齡在17～55 歲，平均年齡（32.8±17.6）歲。 41 例患者為滾筒碾壓傷，19例為電鉆絞傷。34例（指）為單指套脫傷，26例（指）為示指、中指、環(huán)指等多指套脫傷。24例（指）近指關(guān)節(jié)平面損傷，36例（指）近節(jié)平面損傷。有8例（指）拇指損傷，22例（指）示指損傷，14例（指）中指損傷，9例（指）環(huán)指損傷，7例小指損傷。60例（指）均完全斷離，16例（指）帶末節(jié)指骨，44例（指）不帶指骨，有6例（指）伴有套脫指挫裂傷。隨機(jī)分為對(duì)照組30例和治療組30例。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組使用常規(guī)治療法，常規(guī)清創(chuàng)術(shù)后采取第二趾甲皮瓣術(shù)，第二趾甲皮瓣長(zhǎng)度的量取要根據(jù)受傷手指皮膚缺損的長(zhǎng)度，然后在皮瓣近端畫(huà)環(huán)形切口線，沿趾底和趾背分別設(shè)計(jì)一個(gè)小三角瓣，切口位于第二趾的腓側(cè)側(cè)中線，將環(huán)行線與近端相連；根據(jù)設(shè)計(jì)線切開(kāi)趾背的皮膚，然后解剖游離的趾背靜脈；再切開(kāi)趾底的皮膚，游離足底的固定動(dòng)脈和固有神經(jīng)，根據(jù)受損神經(jīng)的程度離斷皮瓣的神經(jīng)和血管，這樣帶有末節(jié)趾骨、趾甲和甲床的第二支架皮瓣游離成功以備用；然后進(jìn)行移植，通過(guò)克氏針固定，并且對(duì)趾-指背靜脈、趾-指動(dòng)脈和神經(jīng)進(jìn)行吻合。治療組采用套狀撕脫性斷指再植手術(shù)：常規(guī)清創(chuàng)術(shù)后，帶末節(jié)指骨及指深屈肌腱自肌腹抽出者，可將指深屈肌腱部分剪除，切取環(huán)指指淺屈肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)拇指指深屈肌腱，無(wú)甲床或末節(jié)指骨粉碎者需要咬除一部分末節(jié)指骨。自遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)處離斷者，將指深屈肌腱剪除再進(jìn)行遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)融合。指動(dòng)脈斷裂一般在皮膚套脫平面一段距離，在近端有一段保留在指骨上，所以在遠(yuǎn)端的需要在套脫指?jìng)?cè)方作“Z”形進(jìn)行切開(kāi)才能找到遠(yuǎn)端指動(dòng)脈，指神經(jīng)斷裂一般在皮膚套脫平面附近，需要在近端進(jìn)行附加切口找到神經(jīng)，并做標(biāo)記。如果血管無(wú)缺損或者損傷較輕可以直接吻合；如果血管損傷嚴(yán)重并有缺損可以取淺靜脈進(jìn)行移植手術(shù)，近端血管大段損傷可以將鄰指指動(dòng)脈進(jìn)行轉(zhuǎn)移，神經(jīng)缺損可使用自體神經(jīng)進(jìn)行移植或行鄰指指神經(jīng)轉(zhuǎn)位，或切取前臂淺靜脈對(duì)神經(jīng)進(jìn)行套接，爭(zhēng)取同時(shí)修復(fù)雙側(cè)指神經(jīng)，等到通血后將指背靜脈3～4根進(jìn)行吻合；如果靜脈損傷并有缺損可以使用血管移植手術(shù)；如果套脫指體內(nèi)并無(wú)可以接合的指動(dòng)脈，可以采用靜脈動(dòng)脈化處理。最后縫合傷口，如果有皮膚缺損導(dǎo)致血管、神經(jīng)外露可以取前臂皮片進(jìn)行覆蓋[3]。

1.3 手術(shù)后處理

斷指再植手術(shù)后將患者隔離并安置在室溫在20～25℃環(huán)境下，病房需要嚴(yán)格進(jìn)行消毒隔離。將患者肢體抬高，局部可以加溫，觀察再植手指血循環(huán)情況、皮膚色澤彈性、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等。使用抗感染、抗凝血及抗痙攣藥物對(duì)患者進(jìn)行治療，避免斷指?jìng)诟腥?，血液凝固，血管痙攣。等斷指?jìng)谟虾罂梢赃M(jìn)行簡(jiǎn)單活動(dòng)，逐漸加大活動(dòng)量，使斷指基本恢復(fù)靈活。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

通過(guò)再植手術(shù)，治療組有25例（指）存活，存活率83.33%，2例（指）手術(shù)后失敗，失敗率6.67%，有3例（指）出現(xiàn)指掌側(cè)瘢痕攣縮，手術(shù)后半年進(jìn)行對(duì)瘢痕進(jìn)行整形基本恢復(fù)。對(duì)照組只有14例（指）存活，存活率46.67%，8例（指）失敗，失敗率26.67%，有8例（指）出現(xiàn)指掌側(cè)瘢痕攣縮，手術(shù)后半年進(jìn)行對(duì)瘢痕進(jìn)行整形基本恢復(fù)。治療組的存活率明顯高于對(duì)照組存活率，治療組的失敗率明顯低于對(duì)照組失敗率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 比較兩組治療效果[n(%)]

3 討論

套狀撕脫性斷指存在皮膚軟組織、血管和神經(jīng)的廣泛損傷[4]，在臨床并不少見(jiàn)，隨著社會(huì)發(fā)展迅速，機(jī)械、交通等均易導(dǎo)致手指斷離，影響患者正常工作、生活，所以斷指再植手術(shù)勢(shì)在必行。隨著醫(yī)學(xué)業(yè)的發(fā)展，顯微外科技術(shù)發(fā)展起來(lái)，斷指再植手術(shù)已經(jīng)普及。相關(guān)研究表明[5]，套狀撕脫性斷指如果肢體完整、在清創(chuàng)過(guò)后有可吻合的血管應(yīng)該盡量行再植術(shù)，如果掌側(cè)皮膚存在不規(guī)則的裂傷不要勉強(qiáng)行再植術(shù)。

再植術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)后功能良好等優(yōu)勢(shì)，該研究中采用再植術(shù)，其存活率明顯高于常規(guī)治療法，失敗率明顯低于常規(guī)治療法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明再植術(shù)治療套狀撕脫性斷指效果顯著。需要注意的是，進(jìn)行斷指手術(shù)的患者需要注意斷指保存時(shí)間不能超過(guò)時(shí)限，如果手指斷離在常溫下應(yīng)該15 h內(nèi)去醫(yī)院就診，如果不能及時(shí)就診需要將斷指進(jìn)行冷藏可以延長(zhǎng)36 h，可以使用布料對(duì)傷口進(jìn)行包扎止血，每隔一段時(shí)間需要將包扎放松。手術(shù)后需要使用石膏或者支具進(jìn)行固定，對(duì)于未受傷的關(guān)節(jié)可以進(jìn)行被動(dòng)或者主動(dòng)活動(dòng)，防止手術(shù)僵硬，固定一段時(shí)間可以使用中藥浸泡使痂皮脫落，并對(duì)其進(jìn)行被動(dòng)主動(dòng)活動(dòng)，逐漸恢復(fù)健康[6]。

綜上，該文通過(guò)對(duì)30例患者使用斷指再植手術(shù)取得良好的效果，不管是斷指外形還是靈活均基本恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，對(duì)正常工作影響小，得到患者及患者家屬認(rèn)可，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2009，16(4)：130-135.

[2] 胡偉軍，黃國(guó)鵬.優(yōu)先吻合動(dòng)脈斷指再植87例103指臨床回顧與分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(29):6399-6400.

[3] 彭湘霖.特殊性斷肢斷指再植的成活率及功能恢復(fù)探討[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(28):129-130.

[4] 李桂珍，曾錦霞，陳愛(ài)群.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在預(yù)防斷指再植術(shù)后血管危象中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33(17):2429-2430.

[5] 李衛(wèi)，趙燕.斷指再植術(shù)后患指神經(jīng)以及血運(yùn)功能的恢復(fù)[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(18):64-65.

[6] 劉宇舟，壽奎水，許亞軍，等.套狀撕脫性斷指再植19例臨床分析[J].中華手外科雜志，2011，27(3):187-188.