王志偉，管 生，王家祥，李 震，馬秀現(xiàn)

主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）逐漸成為治療 Stanford B型或DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層的首選方案[1-4]。DeBakeyⅢA型主動(dòng)脈夾層是指原發(fā)破口位于降主動(dòng)脈而夾層逆向撕裂累及主動(dòng)脈弓或（和）升主動(dòng)脈，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于對(duì)DeBakeyⅢA型主動(dòng)脈夾層行TEVAR治療有不同見解。我科2010年1月至2013年1月收治了12例DeBakeyⅢA型主動(dòng)脈夾層患者，治療成功11例，死亡1例?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

DeBakeyⅢA型主動(dòng)脈夾層患者12例，男7例，女5例；年齡35～67歲。合并有高血壓10例，同型半胱氨酸增高1例；均有突發(fā)胸痛或胸背痛病史，在發(fā)病2 h～1周內(nèi)入院，其中2例患者出現(xiàn)腹脹，1例患者合并左下肢缺血。入院后均急癥接受全主動(dòng)脈64排CTA檢查，8例患者表現(xiàn)不同程度的胸腔積液（左側(cè)重于右側(cè)），6例患者有不同程度的心包積液，12例患者原發(fā)第一破口均位于左鎖骨下動(dòng)脈分叉以遠(yuǎn)的降主動(dòng)脈，主動(dòng)脈弓及全程升主動(dòng)脈均不同程度逆撕受累，即主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈影像學(xué)表現(xiàn)類似壁間血腫，但多數(shù)患者壁間血腫內(nèi)似有少許強(qiáng)化，即假腔內(nèi)血栓形成不均勻、不致密、不穩(wěn)定，而降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈表現(xiàn)為典型的雙腔主動(dòng)脈夾層（圖1）。

圖1 DeBakeyⅢA型主動(dòng)脈夾層表現(xiàn)

1.2 方法

12例患者經(jīng)家屬同意后先采取保守治療，即嚴(yán)格控制血壓和心率（收縮壓在90～110 mmHg，心率60～80次/min），同時(shí)采取對(duì)癥鎮(zhèn)靜、止痛，保持大小便通暢。1例患者情緒不穩(wěn)定，血壓難以控制，于入院后第3天（發(fā)病第4天）在全身麻醉下行TEVAR治療；1例合并左下肢缺血患者入院保守治療12 h后左下肢缺血癥狀自行緩解；2例合并腹脹患者在原保守治療基礎(chǔ)上給予禁食和全靜脈營(yíng)養(yǎng)治療3～4 d后腹脹緩解；11例患者保守治療1～2周后，癥狀均緩解，9例患者發(fā)病2周后CTA觀察，原有心包積液及胸腔積液的患者其量雖然沒有增加但減少也不明顯，主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈假腔內(nèi)血栓減少也不明顯，2例主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈假腔內(nèi)血栓厚度少量增加，但假腔內(nèi)血栓均致密均勻、穩(wěn)定。11例均保守治療3～4周后均再行主動(dòng)脈CTA觀察，原有心包積液和胸腔積液的患者均明顯減少，主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈假腔內(nèi)血栓仍然致密均勻穩(wěn)定，且血栓部分被吸收，降主動(dòng)脈夾層真假腔直徑未減少，且假腔內(nèi)依然明顯強(qiáng)化（圖2）。

圖2 保守治療后假腔內(nèi)血栓部分吸收

TEVAR術(shù)前均根據(jù)CTA評(píng)估主動(dòng)脈夾層原發(fā)第一破口的位置位于左鎖骨下動(dòng)脈分叉以遠(yuǎn)的降主動(dòng)脈，真假腔直徑，主動(dòng)脈主要分支動(dòng)脈起源，主動(dòng)脈弓分型及左椎動(dòng)脈是否優(yōu)勢(shì)供血，入路股動(dòng)脈直徑，髂動(dòng)脈迂曲程度等。根據(jù)主動(dòng)脈弓分型及原發(fā)第一破口與左鎖骨下動(dòng)脈的關(guān)系決定是否封堵左鎖骨下動(dòng)脈，12例患者中，完全封堵左鎖骨下動(dòng)脈者5例，封堵左鎖骨下動(dòng)脈約50%者4例，未封堵左鎖骨下動(dòng)脈者3例。封堵左鎖骨下動(dòng)脈患者根據(jù)是否為左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)供血決定是否加做“左鎖骨下動(dòng)脈煙囪支架”或“雜交手術(shù)”，本組術(shù)中完全封堵左鎖骨下動(dòng)脈者5例均非左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)供血。本組所選擇胸主動(dòng)脈覆膜支架Valiant支架11例（美國(guó)，Medtronic公司），Jotec支架 1 例（美國(guó)，Jotec公司）；支架直徑選擇以最近CT所見為準(zhǔn)，以支架近端錨定區(qū)處主動(dòng)脈內(nèi)徑加之該處血腫厚度的50%為錨定主動(dòng)脈的血管真實(shí)直徑，以血管的真實(shí)直徑增大10%～15%為選擇支架的直徑。支架釋放均按照術(shù)前方案順利完成，術(shù)中無支架移位，術(shù)中DSA檢查未見明顯內(nèi)漏。

2 結(jié)果

術(shù)后住院期間及隨訪期間繼續(xù)嚴(yán)格控制血壓和心率，1例入院第3天行TEVAR治療的患者術(shù)后第2天突發(fā)胸痛，隨之出現(xiàn)呼吸困難、心率下降等進(jìn)而死亡，彩色多普勒超聲（彩超）示：心臟壓塞；術(shù)后11例患者均無并發(fā)癥發(fā)生，恢復(fù)良好，順利出院。隨訪6個(gè)月后失訪1例，隨訪1年后又失訪1例，9例患者電話隨訪并且盡量要求患者術(shù)后1周，術(shù)后 1、3、6個(gè)月，和術(shù)后 1、2、3年等盡量復(fù)查全主動(dòng)脈64排CTA，觀察胸腔積液、心包積液、主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈假腔內(nèi)血栓、降主動(dòng)脈夾層等的變化。術(shù)后1周11例患者復(fù)查CTA觀察，心包積液無復(fù)發(fā)、主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈假腔內(nèi)血栓繼續(xù)減少，5例患者胸腔積液不同程度反應(yīng)性增加，降主動(dòng)脈假腔內(nèi)血栓部分形成，但降主動(dòng)脈假腔內(nèi)血栓不均勻、不致密、不穩(wěn)定，1例患者影像學(xué)證實(shí)存在少量Ⅰ型內(nèi)漏，降主動(dòng)脈假腔內(nèi)少量血栓形成。術(shù)后1個(gè)月后10例患者CTA觀察，均無心包積液，胸腔積液（開始減少，主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈假腔內(nèi)血栓明顯減少，降主動(dòng)脈假腔內(nèi)血栓致密、均勻、穩(wěn)定。術(shù)后3個(gè)月后9例患者CTA觀察，無心包積液、無胸腔積液，主動(dòng)脈弓、升主動(dòng)脈及降主動(dòng)脈假腔內(nèi)均無血栓，少量Ⅰ型內(nèi)漏的1例患者主動(dòng)脈弓、升主動(dòng)脈假腔內(nèi)血栓吸收完全，降主動(dòng)脈假腔內(nèi)大部分血栓形成，但仍有少量血流（圖3）。

圖3 行TEVAR治療后各期影像表現(xiàn)

3 討論

主動(dòng)脈夾層的分型主要有Stanford分型和DeBakey分型，這2種分型方法均普遍應(yīng)用于臨床；按照Stanford分型，累及升主動(dòng)脈的主動(dòng)脈夾層均屬于Stanford A型，按照DeBakey分型，原發(fā)第一破口位于降主動(dòng)脈的主動(dòng)脈夾層屬于DeBakeyⅢ型；原發(fā)第一破口位于降主動(dòng)脈而逆撕至升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓的主動(dòng)脈夾層既屬于Stanford A型也屬于DeBakeyⅢ型，目前對(duì)該類夾層尚無統(tǒng)一命名，國(guó)內(nèi)外關(guān)于該類型夾層發(fā)生率的報(bào)道亦不同。4%～20%Stanford A型主動(dòng)脈夾層原發(fā)破口位于降主動(dòng)脈，而按照DeBakey分型則有10%～27%Ⅲ型主動(dòng)脈夾層可發(fā)生逆向撕裂累及升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓[5-6]。有學(xué)者稱該類主動(dòng)脈夾層為DeBakeyⅢ-D型[7]，也有學(xué)者稱為原發(fā)逆行性Stanford A型主動(dòng)脈夾層（primary retrograde type A thoracic dissection，PRTAD）[8]，多數(shù)學(xué)者稱此類夾層為 DeBakey ⅢA 主動(dòng)脈夾層[9]。

隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，采用各種人工覆膜血管支架治療（TEVAR）各型主動(dòng)脈夾層的報(bào)道逐年增加，而開放手術(shù)所占比例則逐漸下降；目前開放手術(shù)仍然是治療Stanford A型（DeBakeyⅠ、Ⅱ型）主動(dòng)脈夾層的首選治療方式[9]；對(duì)于Stanford B型采用TEVAR治療（DeBakeyⅢ型）主動(dòng)脈夾層臨床上已取得了良好的效果[10]。與開放手術(shù)相比，血管腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小、效果更好、恢復(fù)更快，可顯著降低病死率[11]，TEVAR 已逐漸成為治療 Stanford B型（DeBakeyⅢ型）主動(dòng)脈夾層的首選治療方式。國(guó)內(nèi)外關(guān)于TEVAR治療DeBakeyⅢA主動(dòng)脈夾層雖然有一些成功案例的報(bào)道[8-9]，但仍然有一些疑問，尚屬于探索階段。TEVAR治療DeBakeyⅢA主動(dòng)脈夾層是有效封堵了原發(fā)第一破口后，假腔內(nèi)很快血栓形成，可使累及升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓的夾層假腔內(nèi)血栓形成而逐漸被吸收。而人工血管覆膜支架植入成功的最關(guān)鍵條件是需要一個(gè)穩(wěn)定的近心端支架錨定區(qū)，即這個(gè)近心端支架錨定區(qū)需要是相對(duì)正常的主動(dòng)脈，而DeBakeyⅢA主動(dòng)脈夾層的主動(dòng)脈弓處內(nèi)膜逆向撕裂是處于主動(dòng)脈的病變段，很難提供這種穩(wěn)定的近心端支架錨定區(qū)。

TEVAR術(shù)后并發(fā)癥如內(nèi)漏、瘤體破裂、支架移位、截癱、急性血栓形成、輸送路徑血管損傷、降主動(dòng)脈支架置入術(shù)后繼發(fā)逆行性A型主動(dòng)脈夾層（retrograde type A aortic dissection，RTAD）等，其中RTAD是一種致命的主動(dòng)脈腔內(nèi)支架相關(guān)并發(fā)癥，日益得到重視[4-14]。 Piffaretti等[15]報(bào)道 443 例TEVAR治療B型主動(dòng)脈夾層中11例發(fā)生RTAD，發(fā)生時(shí)間從支架植入術(shù)中到術(shù)后29個(gè)月，發(fā)生率2.5%。形成RTAD的原因有支架的因素，但其主要因素是患者近心端支架錨定區(qū)處主動(dòng)脈壁硬化或水腫脆弱所致[16]。DeBakeyⅢA主動(dòng)脈夾層的主動(dòng)脈弓處為病變段，此處作為近心端支架錨定區(qū)是否可靠以及是否增加RTAD的發(fā)生率鮮有報(bào)道。本組1例患者因血壓難以控制、情緒不穩(wěn)定等原因在入院第3天行TEVAR治療，術(shù)后第2天突發(fā)胸痛，彩超示心臟壓塞，本例可能為合并有主動(dòng)脈弓和（或）升主動(dòng)脈逆向撕裂的DebakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層患者，TEVAR術(shù)后再次出現(xiàn)繼發(fā)逆行性A型主動(dòng)脈夾層，進(jìn)而引發(fā)心臟壓塞而死亡。所以如何增加DeBakeyⅢA主動(dòng)脈夾層近心端支架錨定區(qū)的牢固性穩(wěn)定性，這是TEVAR成功的關(guān)鍵。

主動(dòng)脈夾層按發(fā)病時(shí)間分為急性和慢性，逐漸形成共識(shí)，慢性期主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)癥低于急性期[16-17]。急性期內(nèi)主動(dòng)脈壁水腫，血管組織脆弱，主動(dòng)脈容易在手術(shù)過程中或被支架邊緣損傷從而導(dǎo)致近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥[16，18]。慢性期患者一般血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，破裂的內(nèi)膜和外膜已經(jīng)纖維化，假腔內(nèi)已經(jīng)形成血栓，完全可以耐受手術(shù)過程及支架邊緣的支撐力的影響，因此內(nèi)漏、截癱等并發(fā)癥發(fā)生率較低[19]。有學(xué)者將發(fā)病1個(gè)月作為界定急性與慢性主動(dòng)脈夾層的時(shí)間點(diǎn)[20]，多數(shù)學(xué)者將發(fā)病2周作為界定急性與慢性主動(dòng)脈夾層的時(shí)間點(diǎn)[17，21]。CT血管造影是一種方便、快捷和無創(chuàng)的檢查手段，綜合原始及各種后處理圖像可以準(zhǔn)確診斷并客觀地評(píng)價(jià)主動(dòng)脈夾層，是主動(dòng)脈夾層診斷及隨訪的重要影像檢查方法[22]。本組11例患者在急性期均選擇保守治療1～2周，雖然患者癥狀緩解，一般情況良好，但復(fù)查CT心包積液和胸腔積液并未明顯減少，升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓處假腔內(nèi)血栓雖然CT顯示均勻、致密、穩(wěn)定但血栓厚度未減少；發(fā)病3～4周，復(fù)查CT心包積液和胸腔積液明顯減少或消失。升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓假腔內(nèi)血栓厚度明顯減小，我們選擇此時(shí)行TEVAR，手術(shù)均順利，術(shù)后隨訪6～42個(gè)月，CT顯示升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓假腔內(nèi)血栓逐漸吸收，降主動(dòng)脈真腔恢復(fù)、假腔內(nèi)由上而下形成血栓并逐漸吸收，無不良事件發(fā)生。

DeBakeyⅢA主動(dòng)脈夾層患者經(jīng)嚴(yán)格控制血壓、心率等保守治療3～4周后升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓處假腔內(nèi)血栓穩(wěn)定且部分被吸收，此時(shí)主動(dòng)脈弓處可以為TEVAR提供相對(duì)穩(wěn)定的近心端支架錨定區(qū)。

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