呂 萍，喻元鳳，甘衛(wèi)剛，唐一萍，李 樂(lè)

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科;2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院精神心理中心，四川南充 637000)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)模式轉(zhuǎn)變，人們對(duì)心理疾病的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入，心理問(wèn)題對(duì)人們生活質(zhì)量的影響日趨明顯。在綜合醫(yī)院中，患者往往以軀體不適為主要癥狀就診，從而忽略或掩飾心理疾病。我科在2011年2月至2012年1月收治門診及住院的患者中，以耳鼻咽喉癥狀為主訴，伴有精神癥狀，確診為焦慮抑郁癥的患者20例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

20例患者中，男性6例，女性14例，年齡30～60歲，臨床表現(xiàn)有咽部異物感，吞咽障礙、頭痛不適、耳鳴、頭昏、打噴嚏、鼻癢、鼻塞、頸部腫塊、失眠、難以入睡、多夢(mèng)、情緒低落、煩躁、腸胃不適等。伴有兩組軀體癥狀的7例(35%)，3組軀體癥狀的13例(65%)。經(jīng)?？茩z查發(fā)現(xiàn)伴有器質(zhì)性疾病的有霉菌性鼻竇炎1例，過(guò)敏性鼻炎1例，鼻中隔偏曲1例，頸部血管瘤1例，感音神經(jīng)性耳聾2例。所有患者均經(jīng)心理精神中心診治，漢密爾頓抑郁自評(píng)量表(hamilton depression rating scale，HAMD)及焦慮自評(píng)量表(anxiety self-rating scale，HAMA)評(píng)分確診為輕度焦慮5例，中度焦慮8例，中度焦慮合并抑郁5例，重度焦慮合并抑郁2例。

1.2 治療

1.2.1 藥物治療 給予選擇性中樞神經(jīng)5-羥色胺再攝取抑制劑帕羅西汀20 mg，1次/d，連續(xù)服用1個(gè)月后癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服藥3個(gè)月到半年后逐漸停藥。同時(shí)根據(jù)病情輔助谷維素、地西泮等治療。

1.2.2 心理治療 所有患者均采用個(gè)體心理干預(yù)與集體心理治療相結(jié)合的方法。首先取得患者的信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，其次根據(jù)患者癥狀制定相應(yīng)的心理干預(yù)措施，主要采用認(rèn)知干預(yù)，消除患者對(duì)抑郁癥的誤解，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)取得家屬的配合，為患者提供一個(gè)愉快的生活環(huán)境。

1.2.3 手術(shù)治療 20例患者中對(duì)3例進(jìn)行了手術(shù)治療，1例行鼻竇內(nèi)窺鏡下鼻中隔矯正術(shù)，1例行鼻竇內(nèi)窺鏡下鼻竇開(kāi)放及病灶清除術(shù)，1例行頸部血管瘤切除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS10.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者癥狀明顯緩解，頭痛，失眠，多夢(mèng)癥狀明顯緩解，情緒有所提高，耳鳴緩解，咽部異物感消失。治療前后均采用HAMD及HAMA評(píng)分，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 治療前后HAMA及HAMD評(píng)分量表)

表1 治療前后HAMA及HAMD評(píng)分量表)

*P＜0.01，與治療前、治療后2周比較。

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3 討論

焦慮是一種內(nèi)心緊張不安，預(yù)感將要發(fā)生某種不利情況而又難以應(yīng)付的不愉快的情緒體驗(yàn)。正常的焦慮情緒是人類的一種保護(hù)性行為，但過(guò)度、長(zhǎng)久、莫名的焦慮和擔(dān)心卻會(huì)導(dǎo)致焦慮障礙［1］。抑郁癥是一種常見(jiàn)的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。英國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示2008年焦慮的發(fā)病率為5.8/1 000人［2］，而美國(guó)白種人中男性抑郁的發(fā)病率是5% ～12%，女性是10% ～25%［3］。我國(guó)抑郁癥患者占總?cè)丝诘?% ～8%，約5 500萬(wàn)人［4］。資料顯示目前世界各國(guó)綜合醫(yī)院住院患者中至少有50%是心身疾病，而其余近50%的非心身疾病患者又有約50%繼發(fā)或合并焦慮、抑郁等心理障礙［5］。心理障礙與軀體疾病共病，和心身疾病一起日益成為人類疾病的主要負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)于德華等［6］報(bào)道在綜合醫(yī)院的住院患者中，有近1/3的患者出現(xiàn)焦慮或抑郁負(fù)性情緒。廣州地區(qū)綜合醫(yī)院門診患者中焦慮、抑郁及焦慮抑郁合并的患者患病率分別是14%、12%、17.8%［7］。而上海焦慮和抑郁的檢出率分別為9.50%、23.0%［8］。焦慮患者通常首先到綜合性醫(yī)院的非專科門診就診，往往以軀體癥狀為主訴，可涉及全身多個(gè)系統(tǒng)器官，常見(jiàn)的有失眠(35%)、胸痛(33%)、腹痛(31%)、頭痛(28%)、慢性疲勞(26%)等。在無(wú)癥狀的腦梗死患者中，焦慮的發(fā)病率可達(dá)74.5%［9］，在糖尿病和冠心病抑郁的發(fā)病率分別是 12% ～ 18%［10］和 15% ～ 23%［11］。涉及到耳鼻咽喉癥狀的以耳鳴、頭痛、頭暈、咽部不適、呼吸困難等為主要表現(xiàn)，其中耳鳴患者伴發(fā)的焦慮抑郁發(fā)生率最高，晉毓香報(bào)道耳鳴患者焦慮抑郁發(fā)生率69.17%，其中焦慮發(fā)生率28.33%，抑郁發(fā)生率21.67%，焦慮抑郁共病發(fā)生率19.17%［12］。其次是頭痛，頭暈，咽喉部不適?；颊咄诙呛砜品磸?fù)就診，多次檢查，或者在各個(gè)醫(yī)院各個(gè)?？品磸?fù)診治，均被當(dāng)作軀體疾病給予相應(yīng)治療，而病情并未緩解，患者的焦慮情緒進(jìn)一步加重，同時(shí)也浪費(fèi)了大量的時(shí)間和金錢，如果患者將種種不滿及不適轉(zhuǎn)移到醫(yī)院及醫(yī)生頭上，會(huì)使醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步緊張，嚴(yán)重者甚至做出極端的事件。本組病例中涉及到耳鼻咽喉癥狀的有咽異物感，吞咽不暢6例(30%)，耳鳴6例(30%)，頭痛不適7例(35%)，頭昏4例(20%)為主要表現(xiàn)。確診患有霉菌性鼻竇炎1例，過(guò)敏性鼻炎1例，鼻中隔偏曲1例，頸部血管瘤1例，感音神經(jīng)性耳聾2例，提示專科醫(yī)生在診斷疾病時(shí)不能只局限于本?？萍膊。颊甙殡S的疾病同樣不可忽視，否則對(duì)患者來(lái)說(shuō)可能延誤病情，導(dǎo)致精神疾患加重，患者因?yàn)橐钟舳詺?，?duì)醫(yī)生自己可能加劇醫(yī)患緊張關(guān)系，甚至嚴(yán)重的刑事案件。

造成誤診或漏診的原因是多方面的，臨床醫(yī)生對(duì)焦慮抑郁障礙的認(rèn)識(shí)不到位和患者對(duì)自身情緒癥狀的否認(rèn)或掩飾，是造成焦慮抑郁障礙高誤診率和低識(shí)別率的原因之一。Greenberg等［13］的研究提示69%的抑郁癥以軀體癥狀為唯一主訴，即使直接詢問(wèn)，仍有11%的患者否認(rèn)有抑郁癥的心理癥狀。我國(guó)非專科醫(yī)生對(duì)焦慮障礙的識(shí)別率低的原因有:第一，一些醫(yī)生局限于傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式，僅關(guān)注患者的軀體癥狀，未能重視心理及社會(huì)因素。而我國(guó)傳統(tǒng)上對(duì)精神疾病有歧視，造成大部分患者有病恥感，極力否認(rèn)或掩飾焦慮的情感癥狀，突出強(qiáng)調(diào)軀體不適，以更易于被家人和同事所理解接受。即使已經(jīng)被確診，患者最初也不愿意接受診斷，更愿意接受軀體癥狀相關(guān)的診斷名稱，如自主神經(jīng)功能紊亂，功能性癥狀群等。第二，目前我國(guó)各大醫(yī)院人滿為患，門診醫(yī)生接診患者的時(shí)間有限，對(duì)患者病史的詢問(wèn)不充分，也是誤診或漏診的原因之一，三甲醫(yī)院的醫(yī)生專業(yè)劃分比較詳細(xì)，?？漆t(yī)生對(duì)本專業(yè)的疾病診斷有很高的準(zhǔn)確性，但對(duì)于跨專業(yè)的知識(shí)相對(duì)薄弱，對(duì)心理疾病不夠重視。患者在各個(gè)?？崎T診間往返奔波，加上排隊(duì)等候，昂貴的各種檢查費(fèi)用等等，會(huì)讓一部分患者放棄明確診斷，或者加重焦慮情緒。但是如果在問(wèn)診的時(shí)候常規(guī)詢問(wèn)患者的睡眠、情緒、心理等問(wèn)題，注意請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，可以盡量避免誤診及漏診。第三，對(duì)以頭痛為主訴的患者，應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行鼻源性頭痛的鑒別，如果沒(méi)有鼻部癥狀及體征，一般不考慮鼻源性頭痛。鼻中隔偏曲的手術(shù)適應(yīng)癥應(yīng)該嚴(yán)格掌握，對(duì)于鼻中隔偏曲不伴鼻塞，流膿涕，鼻出血，而僅僅訴說(shuō)頭痛的患者應(yīng)該排除其他原因引起的頭痛，避免過(guò)度擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥，給患者造成痛苦。

因此，對(duì)耳鼻咽喉科醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)和教育，可以提高對(duì)焦慮和抑郁的診斷，同時(shí)也要在公眾中普及精神衛(wèi)生常識(shí)，提高對(duì)焦慮抑郁癥的認(rèn)識(shí)。如果能夠選擇一種使用方便、操作簡(jiǎn)單、通俗易懂而又敏感性較高的自評(píng)量表作為一種篩查的手段，則可以提高焦慮抑郁癥的診斷率，減少患者的痛苦，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，避免各類各種極端事情的出現(xiàn)。優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)。

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