基層醫(yī)院對產前超聲檢查實施路徑管理的效果探討

王 琳，劉 萍，曹曉焱

(深圳市福田區(qū)婦幼保健院醫(yī)學影像科，廣東深圳 510000)

產前超聲檢查是產前篩查胎兒畸形的重要檢查，如何提高產前超聲檢查的質量，對減少新生兒出生缺陷具有重要價值。臨床路徑作為以病人為中心的全新的服務模式已基本成熟，應用范圍不斷加大，從單純臨床管理向醫(yī)院管理擴展。產前超聲檢查在三級醫(yī)院開展得比較規(guī)范，超聲學術權威亦制定了產科檢查指南及報告書寫規(guī)范［1］，但基層醫(yī)院因技術水平、設備條件、病人等因素影響，在規(guī)范化檢查的方面做得還不是很到位，直接導致檢查結果的差異及相應費用的增加。2008年開始，我們采用臨床路徑管理，對產前超聲檢查制定規(guī)范路徑，實施路徑管理7 643例，取得良好效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2008年9月至2012年9月在我院分娩的產婦，年齡18～48歲，平均28.3歲，孕周11～41周。路徑管理組:在我院實施產前超聲檢查路徑管理的產婦7 643例。對照組:未在我院及其他醫(yī)院進行規(guī)范化胎兒超聲檢查，而在我院分娩的產婦5 468例。

1.2 方法

1.2.1 制定檢查路徑 我院參照產前檢查標準，在2008年制定了規(guī)范的產前超聲檢查路徑，并不斷修訂完善，具體為:孕11周以前，確定宮內孕，診斷多胎妊娠，評估孕周，排除妊娠有關異常及其他婦科疾患，記錄胎囊大小、形狀、位置，胎芽頭臀長及胎心搏動，子宮附件情況［2-3］。孕11～13周6 d，觀察胎兒數(shù)目、形態(tài)及活動，采集胎兒頭臀長切面、面部正中矢狀切面(鼻骨)、大腦橫切面、NT切面、四肢切面、宮頸長軸切面、胎盤附著部位+臍帶插入點，測量胎兒頭臀長及胎心。孕20～27周6 d，觀察胎兒數(shù)目、形態(tài)及活動，采集胎兒雙頂徑切面、小腦橫切面、雙眼眶、鼻骨、唇部冠狀切面、脊柱縱切面、膈肌切面、胎兒胃切面、四腔心切面、左右室流出道切面、3VT切面、主動脈弓切面、雙腎動脈、雙腎長軸及短軸切面、膀胱及臍動脈平面、雙側肱骨、尺橈骨及手掌、雙側股骨、脛腓骨及足底、胎盤附著部位+臍帶插入點、宮頸長軸切面，測量雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長、羊水深度、胎心及臍血流頻譜。孕28～32周，觀察胎兒形態(tài)數(shù)目及活動，采集胎兒雙頂徑切面、小腦橫切面、唇部冠狀切面、脊柱縱切面、胎兒胃、四腔心、四肢切面及宮頸長軸切面，測量雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長、羊水深度及胎心、臍血流頻譜、胎盤下緣至宮頸內口距離。孕33～41周，觀察胎兒數(shù)目、形態(tài)及活動，采集胎兒雙頂徑切面、小腦橫切面、脊柱縱切面，觀察胎兒胃、四腔心及四肢情況，測量雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長、羊水深度及胎心、臍血流頻譜、胎盤下緣至宮頸內口距離。

1.2.2 實施路徑管理 對在我院行產前超聲檢查的孕婦7 643例實施路徑管理，記錄分娩結果。收集在我院分娩，但未在我院及其他醫(yī)院進行規(guī)范化產前超聲檢查的5 468產婦的超聲檢查及分娩結果。

1.3 統(tǒng)計學分析

將以上兩組胎兒畸形出生率進行對比分析。統(tǒng)計學處理用SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

兩組產婦13 111例，年齡18～48歲，平均28.3歲，孕周11～41周，均經引產或分娩后追蹤隨訪，以證實產前超聲提示的診斷。路徑管理組7 643例產婦，產前超聲檢查共發(fā)現(xiàn)胎兒畸形例258例(表1)，發(fā)現(xiàn)的畸形兒除2例單純唇裂、2例足內翻、3例肺囊腺瘤、2例重復腎、1例腎囊腫及1例開放性脊柱裂(患兒母親堅持足月分娩)正常分娩外，其余均在超聲發(fā)現(xiàn)異常2周內引產并證實，加上產前未能確診的3例消化道畸形、2例羊膜帶綜合征、2例多指畸形，出生時共發(fā)現(xiàn)胎兒畸形18例，胎兒畸形出生率約0.23%。對照組5 468例產婦，出生時共發(fā)現(xiàn)胎兒畸形73例(表2)，胎兒畸形出生率(1.33%)。對照組胎兒畸形出生率明顯高于路徑管理組(P＜0.05)(表3)。

表1 路徑管理組258例胎兒畸形及孕周分布

表2 產后路徑管理組及對照組胎兒畸形種類及例數(shù)

表3 路徑管理組及對照組胎兒畸形出生率

3 討論

產前超聲檢查是指孕婦從懷孕到分娩的一系列超聲檢查過程，作為一種無創(chuàng)性檢查手段，超聲已被作為胎兒畸形篩查的主要手段之一?；鶎俞t(yī)院，尤其是基層婦幼保健院承擔著大量產前超聲檢查工作，如何利用現(xiàn)有的專業(yè)技術人員及設備，最大限度地篩查出胎兒畸形是一個迫切需要解決的問題。我們根據(jù)臨床路徑的思路，在基層醫(yī)院遵循一種產前超聲檢查的路徑，有效減少畸形兒的出生率及畸形種類，降低因此對孕產婦及家庭的傷害，提高人口素質，減少家庭及社會不必要的資源浪費。

從以上研究結果可以看出，遵循一定路徑的規(guī)范化產前超聲檢查能大大減少畸形兒的出生率及畸形種類。從時間段來看，早孕期能觀察孕囊的位置，確定宮內胎兒的數(shù)目，孕11～13周6 d能查出部分神經管畸形及肢體異常［4-9］，孕20～27周6 d亦能有效篩查出心臟畸形、泌尿系統(tǒng)畸形、消化系統(tǒng)畸形、顏面部畸形、前腹壁畸形、骨骼及肢體畸形、聯(lián)體雙胎等［10-12］，而這其中的嚴重畸形兒也能通過有效的手段終止妊娠。

作為基層婦幼保健院，我院從事產前超聲檢查的醫(yī)生均經過專業(yè)培訓，進行孕20～27周6 d胎兒畸形篩查的醫(yī)生還必須有5年以上產科檢查經驗，具有中級或以上專業(yè)職稱。醫(yī)院根據(jù)深圳市統(tǒng)一規(guī)定，在早孕晚期或中孕早期建立了母子保健手冊，指導孕婦定期進行超聲檢查并記錄在案。超聲醫(yī)生每次檢查均根據(jù)要求在工作站內存圖以便在今后檢查進行對比，一旦發(fā)現(xiàn)異常，我們還提示孕婦到上級醫(yī)院進行進一步檢查，并定期隨訪上級醫(yī)院檢查結果及分娩結果。

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