環(huán)甲膜穿刺復(fù)合咽喉部表面麻醉對(duì)支撐喉鏡術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響

宋依娜,隋大海,李 俊

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科,黑龍江 佳木斯 154003)

臨床上在喉鏡檢查、氣管插管及拔管期間咽喉部、氣管及支氣管的感受器會(huì)受到機(jī)械性和化學(xué)性的刺激[1]。這些操作引起的刺激可使交感腎上腺素活動(dòng)增加從而導(dǎo)致兒茶酚胺的釋放、動(dòng)脈血壓及心率的劇增。而這些反應(yīng)作用在患有心腦血管疾病的病人身上,有可能使其原有疾病加重甚至導(dǎo)致威脅其生命的并發(fā)癥[2]。臨床上許多藥物如α-腎上腺素受體阻滯劑、β-腎上腺素受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑和阿片類藥物都被用來抑制血流動(dòng)力學(xué)的改變,但這些藥物也引起了一些副作用[3],比如過深的睡眠、吞咽及咳嗽困難、延遲病人從手術(shù)室或麻醉恢復(fù)室離開的時(shí)間,從而限制了這些藥物的使用。本文意在探討氣管內(nèi)及咽喉部表面麻醉對(duì)支撐喉鏡術(shù)中病人血流動(dòng)力學(xué)影響的抑制作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇60例采用全身麻醉的采用支撐喉鏡手術(shù)的病人,ASA分級(jí) I～ II,年齡范圍 18～65歲 ,口 咽部 Mallampati分級(jí)I～ II。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn) ,并與家屬簽署知情同意書。排除原則為:病態(tài)肥胖,心臟和呼吸系統(tǒng)疾病,有對(duì)本研究的藥物過敏史,應(yīng)用抗交感神經(jīng)、阿片類或催眠類藥物,有氣管插管困難史的病人。兩組患者的年齡、體重、身高、ASA分級(jí)以及性別情況均無顯著性差異 (P＞ 0.05)(表1)。

表1 患者統(tǒng)計(jì)資料

1.2 麻醉方法

兩組病人術(shù)前30min肌注東莨菪堿0.3mg,入手術(shù)室后靜臥5min接多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血氧飽和度(SPO2)、收縮 壓 (SBP)、舒張壓 (DBP)、心率 (HR)。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪唑安定0.08mg/kg、枸櫞酸芬太尼注射3 μg/kg、苯璜順阿曲庫銨 0.1mg/kg、丙泊酚2mg/kg。Ⅰ組患者誘導(dǎo)前,令病人張嘴伸舌,將2%利多卡因向咽喉部噴射2～ 4次,誘導(dǎo)后行環(huán)甲膜穿刺噴灑2%利多卡因3mL,4min后進(jìn)行氣管插管。Ⅱ組患者誘導(dǎo)4min后直接進(jìn)行氣管插管。兩組病人均在插管后5min待循環(huán)穩(wěn)定后用支撐喉鏡顯喉。術(shù)中麻醉維持均吸入2vol%～3vol%的七氟烷。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組麻醉誘導(dǎo)前、氣管插管后 1min、3min、5min SBP、DBP、HR數(shù)值,支撐喉鏡顯喉前以及支撐喉鏡顯喉后1min、 3min、 5min SBP、 DBP、 HR數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較均采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心率方面

Ⅰ組在氣管插管后5min內(nèi)心率平穩(wěn),較麻醉誘導(dǎo)前稍有降低;在支撐喉鏡顯喉后的5min內(nèi)心率有小幅度升高。而Ⅱ組在氣管插管后3min內(nèi)心率有高幅度上升,在5min時(shí)恢復(fù)到麻醉誘導(dǎo)前水平;在支撐喉鏡顯喉后的3min內(nèi)心率有較高幅度升高,在5min時(shí)恢復(fù)到支撐喉鏡顯喉前水平。兩組患者在氣管插管后和支撐喉鏡使用后的心率都有升高,但Ⅰ組在氣管插管1min、3min及支撐喉鏡顯喉后1min、3min時(shí)心率的升高幅度比Ⅱ組明顯降低 (P＜0.05)。在其他的測(cè)量時(shí)間點(diǎn)兩組均無明顯差異 (表2)。

2.2 在收縮壓方面

Ⅰ組在氣管插管后5min內(nèi)收縮壓平穩(wěn),較麻醉誘導(dǎo)前稍有升高;在支撐喉鏡顯喉后的5min內(nèi)收縮壓有小幅度升高。而Ⅱ組在氣管插管后5min內(nèi)收縮壓有高幅度上升;在支撐喉鏡顯喉后的5min內(nèi)收縮壓也有較高幅度升高。兩組患者在氣管插管后和支撐喉鏡使用后的收縮壓都有升高,但Ⅰ組在氣管插管后1min、3min及支撐喉鏡顯喉后1min、3min時(shí)收縮壓的升高幅度明顯比Ⅱ組顯著降低 (P＜0.05)。在其他的測(cè)量時(shí)間點(diǎn)兩組均無顯著差異。

2.3 在舒張壓方面

Ⅰ組在氣管插管后5min內(nèi)舒張壓平穩(wěn),較麻醉誘導(dǎo)前稍有降低;在支撐喉鏡顯喉后的5min內(nèi)舒張壓有小幅度升高。而Ⅱ組在氣管插管后5min內(nèi)收縮壓有高幅度上升;在支撐喉鏡顯喉后的5min內(nèi)收縮壓也有較高幅度升高。兩組患者在氣管插管后和支撐喉鏡使用后的收縮壓都有升高,但Ⅰ組在氣管插管后1min、3min及支撐喉鏡顯喉后1min、3min時(shí)舒張壓的升高幅度明顯比Ⅱ組顯著降低 (P＜0.05)。在其他的測(cè)量時(shí)間點(diǎn)兩組均無顯著差異。

表2 兩組患者心率、收縮壓、舒張壓變化

2.4 在氣管內(nèi)及咽喉部表面麻醉方面

病人對(duì)氣管導(dǎo)管的耐受力增高,耐受時(shí)間延長(zhǎng);在氣管拔管時(shí)對(duì)拔管產(chǎn)生刺激反應(yīng)性減少;也可以減少全身麻醉藥的用量。

3 討論

支撐喉鏡手術(shù)病人一般在全麻下進(jìn)行,在氣管插管以及支撐喉鏡顯喉過程中所引起的心率加快、收縮壓和舒張壓升高等反應(yīng)稱為應(yīng)激反應(yīng)。這種應(yīng)激反應(yīng)一般認(rèn)為是喉鏡、氣管導(dǎo)管以及支撐喉鏡的機(jī)械刺激會(huì)厭、喉以及氣管黏膜等處的感受器致使交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)過度興奮,體內(nèi)大量?jī)翰璺影贩置?,促使心肌收縮力增大,心肌做功加大,耗氧量劇增,心率急劇加快,血壓明顯升高,易造成心肌缺血和引發(fā)心率失常。而顯微支撐喉鏡顯喉時(shí)喉部受壓強(qiáng)烈,壓力可達(dá)30～40kPa,常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的明顯改變,少數(shù)病人突發(fā)心率減慢甚至心搏驟停[4]。這些血流動(dòng)力學(xué)的改變對(duì)于循環(huán)正常的病人來說影響較輕,但對(duì)于術(shù)前就存在心腦血管疾病的患者來說就有著極大的危害,甚至危及生命。以往對(duì)這些不良反應(yīng)的預(yù)防多采用誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用大劑量的鎮(zhèn)痛藥物、加深麻醉深度及某些血管活性藥物的干預(yù),但對(duì)于支撐喉鏡這樣的短小手術(shù)來說,又存在術(shù)后蘇醒延遲的問題。有研究者認(rèn)為芬太尼通過加深麻醉和抑制交感物質(zhì)釋放來達(dá)到抑制血流動(dòng)力學(xué)改變的目的[5]。Kautto[6]發(fā)現(xiàn)在喉鏡檢查及氣管插管前3～5min靜脈注射芬太尼2μg/kg僅僅能降低心率 ,而靜脈注射芬太尼6 μg/kg則既能降低心率又能降低動(dòng)脈血壓。在臨床麻醉中已經(jīng)有利用靜脈注射利多卡因保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定的報(bào)道,利多卡因在血漿濃度高于5mg/mL能抑制心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和咳嗽反射[7]。Basagan與他們的研究人員比較了利多卡因,地爾硫卓和異搏定在抑制氣管插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變的效果。他們采用靜脈注射利多卡因1mg/kg,記錄氣管插管期間及插管后2min內(nèi)的收縮壓、舒張壓和平均壓的數(shù)值,發(fā)現(xiàn)在氣管插管后1min時(shí)收縮壓、舒張壓和平均壓的增長(zhǎng)幅度比對(duì)照組要低。另有報(bào)道稱利多卡因1～1.5mg/kg靜脈注射可以預(yù)防心血管不良反應(yīng)[8],但 Mikawa與他們的研究人員[9]發(fā)現(xiàn)在氣管插管期間靜脈注射利多卡因雖然能抑制高血壓和心動(dòng)過速,但對(duì)血漿中兒茶酚胺濃度升高的抑制作用是不明顯的。有研究人員認(rèn)為局部應(yīng)用利多卡因比靜脈應(yīng)用利多卡因?qū)︻A(yù)防心血管不良反應(yīng)的效果要更好[10]。我院從2011-12～ 2012-10期間采用環(huán)甲膜穿刺復(fù)合咽喉部表面麻醉對(duì)抑制支撐喉鏡手術(shù)病人在氣管插管及支撐喉鏡顯喉時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的改變?nèi)〉昧己眯Ч?。臨床實(shí)踐證明,全憑全身麻醉很難抑制呼吸道應(yīng)激性反應(yīng)(喉鏡、氣管導(dǎo)管、支撐喉鏡等刺激),而過深的全麻還可能導(dǎo)致病人的循環(huán)負(fù)擔(dān)過重及術(shù)后蘇醒延遲等問題,故氣管內(nèi)及咽喉部表面麻醉用于支撐喉鏡病人的手術(shù)非常重要。表面麻醉的完善一方面可以減少全麻藥用量,有效的阻滯咽喉部與呼吸道的各種反射,降低或避免喉鏡、氣管導(dǎo)管及支撐喉鏡造成的血流動(dòng)力學(xué)的劇烈變化,有效防止心血管應(yīng)激反應(yīng)所致的相關(guān)并發(fā)癥和意外發(fā)生;另一方面,可使聲帶固定、聲門開大且靜止,避免喉痙攣的發(fā)生;再者,利多卡因可經(jīng)咽喉氣管黏膜吸收入血液循環(huán)相當(dāng)于靜脈注射利多卡因的效果。本研究中我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用氣管內(nèi)及咽喉部表面麻醉的Ⅰ組在氣管插管后1min、3min及支撐喉鏡顯喉后 1min、3min時(shí)的心率、收縮壓及舒張壓的升高幅度明顯比不應(yīng)用表面麻醉的Ⅱ組顯著降低 (P＜0.05)。可見應(yīng)用局部表面麻醉組比未應(yīng)用組在氣管插管及支撐喉鏡顯喉時(shí)血流動(dòng)力學(xué)要穩(wěn)定。

綜合上述,支撐喉鏡手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)用氣管內(nèi)及咽喉部表面麻醉可有效的減輕氣管插管及支撐喉鏡顯喉時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)的影響,方法確實(shí)有效,值得推廣。

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