湯紹輝，吳勝蘭，林正昌，張良鵬

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是嚴重危害人類健康的高發(fā)病率及高病死率疾病，5年生存率約10%[1]。血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)是臨床廣泛使用的HCC診斷標志物，但其假陰性率和假陽性率均較高，診斷效果尚不理想[2]。近年來國內(nèi)外學(xué)者在不斷尋找更好的HCC血清學(xué)標志物，其中糖類標志物越來越引起人們的重視[3]，高爾基體蛋白73(Golgi protein 73，GP73)就是其中一員[4]。目前國內(nèi)外許多研究顯示GP73對HCC具有較高的診斷價值，其中最有影響力的就是2010年我國北京協(xié)和醫(yī)院毛一雷教授等[5]在國際上率先完成的超過4000例的大樣本﹑多中心﹑多種族的GP73系列相關(guān)研究，認為GP73診斷HCC的敏感度及特異度均高于AFP，分別達到了75%和97%，而AFP僅有58%及85%。但國內(nèi)也有研究提示GP73診斷HCC的敏感度以及特異度不及AFP[6]，還有研究表明GP73診斷HCC的敏感度高于AFP，但特異度較低[7]。為了更客觀地評價血清GP73在HCC診斷中的價值，本研究收集公開發(fā)表的相關(guān)文獻進行了Meta分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從The Cochrane Central Register of Controlled Trials﹑PubMed﹑EMBase﹑Web of Science﹑Nature﹑Science﹑Springer link﹑中國期刊全文數(shù)據(jù)庫﹑中國科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普)﹑萬方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫中檢索2012年10月以前公開發(fā)表的相關(guān)文獻。英文檢索詞為hepatocellular carcinoma，GP73，AFP，中文檢索詞為原發(fā)性肝癌﹑高爾基體蛋白73﹑甲胎蛋白。為避免漏查，對檢索文獻中的參考文獻進行補充檢索。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①研究類型為診斷性研究；②研究主題為血清GP73以及AFP對HCC的診斷價值；③研究對象，病例組為HCC患者，對照組包括肝硬化和慢性乙型病毒性肝炎患者以及健康人群，診斷HCC的金標準為病理學(xué)診斷；④血清AFP的檢測方法為化學(xué)發(fā)光法，GP73的檢測方法為酶聯(lián)免疫法(ELISA)；⑤原始資料完整，可提取四格表。排除標準：①文摘﹑講座﹑述評及綜述類文獻；②動物以及細胞實驗；③血清AFP以及GP73的檢測方法不符合納入標準；④樣本量小于30。

1.3 文獻的質(zhì)量評價 采用QUADAS(quality assessment of diagnostic accuracy studies)工具(表2)評價文獻質(zhì)量，統(tǒng)計出符合標準的文獻數(shù)量及百分比。

1.4 數(shù)據(jù)的提取 提取研究作者﹑發(fā)表時間﹑原始四格表數(shù)據(jù)﹑研究類型﹑研究方法及臨界值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 異質(zhì)性檢驗：運用Meta-Disc 1.4軟件進行異質(zhì)性分析。若P＞0.1則無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型，P＜0.1則存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型。利用Meta-Disc 1.4軟件計算各研究的匯總靈敏度﹑匯總特異度﹑匯總陽性似然比(PLR)﹑匯總陰性似然比(NLR)﹑匯總診斷優(yōu)勢比及其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)，并進行匯總受試者工作特征(ROC)曲線分析，估計ROC曲線下面積(area under curve，AUC)。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的基本特征 根據(jù)檢索策略從目標數(shù)據(jù)庫中檢索到文獻共269篇，其中PubMed 28篇，Web of Science 40篇，Springer link 6篇，中國期刊全文數(shù)據(jù)庫77篇，中國科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普)23篇，萬方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫95篇。所有文獻資料均由兩位作者獨立檢索完成，對于存在爭議的文獻，由第三位作者全面評價后做取舍。刪除重復(fù)發(fā)表﹑綜述以及會議摘要﹑動物以及細胞實驗等文章，對剩下46篇可能被納入的文獻進行全文評估。其中Marrero[8]﹑Mao[9]以及Hu[10]三位學(xué)者的文獻因檢測血清GP73的方法為免疫沉淀法(immunoblotting)而未納入。而Shi[11]﹑高松[12]﹑李淑群[13]的研究因檢測血清AFP的方法為ELISA，亦未被納入。最終納入18篇文獻，其中英文文獻1篇[14]，中文文獻17篇[6-10,15-29]，共計5279例研究對象，其中HCC患者2075例，非HCC對照組人群3204例。各研究的基本特征以及基本數(shù)據(jù)，包括納入的18篇文獻的病例數(shù)，GP73﹑AFP的原始四格表數(shù)據(jù)見表1。

2.2 納入研究的質(zhì)量評價 所有研究均以病理診斷作為金標準，并與病理診斷進行獨立對比。對照組為健康人及肝硬化和慢性乙型病毒性肝炎患者。18篇文獻明確描述了實驗步驟﹑操作方法等，使他人易在相同條件下重復(fù)；僅有個別文獻未寫明實驗結(jié)果的判讀臨界值，但根據(jù)文中提供的實驗方法以及試劑盒可以明確臨界值。僅有少數(shù)文獻明確說明所有確診為HCC的患者均經(jīng)過了病理學(xué)診斷。文獻評價結(jié)果見表2。

2.3 Meta分析 血清GP73和AFP的靈敏度對數(shù)與特異度對數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)分別為0.523(P=0.026)和0.383(P=0.117)，表明AFP的閾值效應(yīng)不明顯，而GP73存在一定的閾值效應(yīng)。DOR的Cochran-Q值分別為46.45(P=0.0001)和121.36(P=0.0000)，提示存在較為明顯的非閾值效應(yīng)。因此，選用隨機效應(yīng)模型分析。經(jīng)過Meta分析后得出18個研究中血清GP73以及AFP的匯總敏感度分別為78%(76%～79%)及55%(53%～57%)，匯總特異度分別為84%(83%～86%)和80%(78%～81%，圖1﹑2)，匯總陽性似然比為5.60(4.05～7.74)及2.92(2.04～4.17)，匯總陰性似然比分別為0.28(0.24～0.32)及0.58(0.51～0.67)。經(jīng)Meta-Disc 1.4軟件分析得出血清GP73以及AFP的ROC曲線下面積分別為0.8849及0.6827(圖3)。Q*以及標準誤分別為根據(jù)Z檢驗公式[30]兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，即認為血清GP73的診斷價值優(yōu)于AFP。

表1 納入文獻的詳細信息Tab.1 Detailed information of the included studies

表2 納入研究質(zhì)量評價(QUADAS工具)結(jié)果Tab.2 QUADAS quality assessment of the included studies

3 討 論

自20世紀90年代以來，流行病學(xué)調(diào)查顯示中國HCC的年死亡率已達20.4/10萬，死亡例數(shù)占全球總數(shù)的50%左右[31-34]。研究顯示，肝臟腫瘤中90%以上是HCC，一般發(fā)現(xiàn)于腫瘤的終末期，其中75%～80%來源于慢性病毒感染，80%～90%起源或者合并肝硬化[35]。提高HCC的早期診斷率已成為醫(yī)學(xué)界的熱點﹑難點問題，受到越來越多專家學(xué)者的關(guān)注。

AFP因其主要來自胚胎的卵黃囊和肝臟而命名，正常成人AFP基因的翻譯﹑表達受到抑制，血清中含量一般少于20ng/ml。雖然目前AFP仍是全世界應(yīng)用最為廣泛的HCC血清學(xué)標志物，但其診斷敏感度以及特異度各地報告不一，分別為29%～79%和15%～100%。血清AFP增高對合并或起源于慢性乙型肝炎的HCC患者診斷價值相對較高，而對于酒精肝﹑脂肪肝等非病毒性肝炎引起的HCC診斷價值有限。在歐美國家，由慢性乙型肝炎病毒感染引起的HCC相對較少，所以2010版美國肝病研究學(xué)會(AASLD)指南已不再將AFP作為篩查指標[36]。而我國90%以上的HCC都是由病毒性肝炎引起的，非病毒性肝炎引起的少見，所以AFP仍在臨床廣泛使用，但其診斷HCC的敏感度和特異度均不理想。為尋找優(yōu)于AFP的診斷HCC的血清學(xué)標志物，國內(nèi)外科學(xué)家進行了很多研究，但這些研究得出的結(jié)論差異顯著。

圖1 GP73(A)和AFP(B)診斷HCC的敏感度森林圖Fig.1 Forest plot of sensitivity of GP73(A) and AFP(B) in diagnosing HCC

圖2 GP73(A)和AFP(B)診斷HCC的特異度森林圖Fig.2 Forest plot of specificity of GP73(A) and AFP(B) in diagnosing HCC

圖3 GP73以及AFP診斷HCC的匯總ROC曲線Fig.3 Summary ROC of GP73 and AFP in diagnosing HCC

Ⅱ型高爾基體膜蛋白(Golph 2)最初在成人巨細胞肝炎(giant-cell hepatitis，GCH)的病原學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，因其多克隆抗血清能夠特異地識別人類上皮細胞裂解物中大小為7.3×104的蛋白分子，故又稱為高爾基體蛋白73(GP73)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，血清GP73不僅與肝炎﹑肝硬化等慢性肝病有關(guān)，而且與腫瘤性疾病密切相關(guān)。有研究認為GP73診斷HCC的敏感度可達95%[7]。但侯飛等[6]的研究顯示血清GP73診斷HCC的敏感度(45%)不及AFP(55%)，而李淑群[13]的研究則顯示GP73的敏感度雖高于AFP(73% vs 64%)，但其特異度卻較低(68%vs 85%)。

Zhou等[37]于2012年初對國內(nèi)外公開發(fā)表的相關(guān)文獻進行了一次Meta分析，結(jié)果顯示AFP與GP73診斷HCC的敏感度分別為70%﹑76%，特異度分別為89%﹑86%，但其納入的文獻數(shù)量只有8篇，而且所納入文獻質(zhì)量不佳。楊盛力等[38]亦進行了一次類似的系統(tǒng)評價，研究了AFP聯(lián)合GP73檢查與AFP單獨檢查在診斷HCC中的價值，共納入12個研究，結(jié)果顯示AFP與GP73聯(lián)合檢查與AFP單獨檢查診斷HCC的敏感度分別為88.9%﹑61.7%，特異度分別為83.1%﹑83.5%，但未說明血清GP73單獨檢測診斷HCC的敏感度以及特異度。上述兩個研究納入文獻異質(zhì)性太大，且未說明兩種檢測手段的合并敏感度及合并特異度之間的差異是否具有統(tǒng)計學(xué)意義。為此，我們詳細檢索了國內(nèi)外相關(guān)文獻，采用循證醫(yī)學(xué)的方法，進一步探討血清GP73及AFP對HCC的診斷價值。

本研究結(jié)果顯示，血清GP73和AFP診斷HCC的匯總敏感度分別為78%(76%～79%)﹑55%(53%～57%)，匯總特異度分別為84%(83%～86%)﹑80%(78%～81%)。通過計算匯總ROC曲線下面積及Q*值大小可顯示診斷試驗準確度的高低，且結(jié)果不受閾值效應(yīng)的影響。GP73的AUC=0.8849，Q*=0.8155，AFP的AUC=0.6827，Q*=0.6392，Z檢驗顯示兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示GP73診斷HCC的準確度較AFP高。似然比屬于同時反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標，當PLR大于10且NLR小于0.1時，具有令人信服的診斷效力；當PLR大于5且NLR小于0.2時，具有較強的診斷效能[39]。本研究中血清GP73和AFP的匯總PLR分別為5.60(4.05～7.74)﹑2.92(2.04～4.17)，匯總NLR分別為0.28(0.24～0.32)﹑0.58(0.51～0.67)，進一步說明血清GP73的診斷效能相對較強。以上結(jié)果均表明血清GP73診斷HCC的敏感度以及特異度較高，有希望成為替代AFP的重要參考指標。

2010年我國北京協(xié)和醫(yī)院毛一雷教授等完成的超過4000例的大樣本﹑多中心﹑多種族GP73系列相關(guān)研究結(jié)果顯示，GP73診斷HCC的敏感度以及特異度分別達到了75%和97%，而AFP僅為58%和85%。本研究結(jié)果顯示GP73診斷HCC的敏感度以及特異度分別達到了78%和84%，而AFP僅為55%和80%。兩個研究中GP73的檢測方法不同，但結(jié)果差別不大，進一步證明GP73在HCC的診斷方面具有一定優(yōu)越性。

但本研究中仍存在以下不足：①納入的研究對象未進行TNM分期，無法評價GP73對早期肝細胞癌的診斷價值；②對HCC患者的原發(fā)病因(病毒性或非病毒性)未作說明，不能作進一步的Meta回歸分析。所以期待更多大樣本﹑多中心﹑雙盲試驗，更加深入地對HCC進行TNM分期以及病因分類的診斷性研究，以便更科學(xué)地評價血清GP73診斷HCC的價值，為臨床決策提供更加可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

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