陳晨，吳海云，陳杰，白靜，尚晨黧，劉麗鳳，王禹

冠心?。–HD）是世界范圍內(nèi)死亡的首要原因，高血壓、高脂血癥、肥胖、糖尿病、吸煙、老年、早發(fā)冠心病家族史都是冠心病的傳統(tǒng)危險因素，現(xiàn)已普遍應(yīng)用于冠心病診斷的危險分層。近年來研究傾向于循環(huán)血中與動脈粥樣硬化進程有關(guān)的新型危險標(biāo)志物。新的研究發(fā)現(xiàn)胱抑素C（Cystatin C）與冠心病的發(fā)生發(fā)展可能存在一定的相關(guān)性[1]。本研究通過分析冠心病患者血清Cystatin C水平，評價其對冠心病發(fā)病的診斷能力，并探討其影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2011年1月至2011年6月解放軍總醫(yī)院老年心研所行冠狀動脈造影（CAG）檢查的患者1120例，其中796例經(jīng)CAG證實至少有1支主要冠脈血管（直徑＞2.5mm）存在≥50%的狹窄者納入CAD組，324例無明顯冠狀動脈粥樣硬化征象或主要冠脈血管狹窄程度＜50%者納入非CAD組。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝功能不全、嚴(yán)重腎功能不全[評估腎小球濾過率（eGFR）＜60ml/（min.1.73m2）]、急慢性感染性疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等。

1.2 方法記錄患者一般資料，包括：性別、年齡、吸煙史、體重指數(shù)[BMI=體重（kg）/身高（m）2]；病史資料包括：是否患高血壓、糖尿病、高脂血癥、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）、穩(wěn)定型心絞痛（SAP）。所有入選患者清晨空腹以真空采血系統(tǒng)采集肘靜脈血，由生化科以全自動生化分析儀檢測血清肌酐水平（Scr）和Cystatin C水平。依據(jù)簡化MDRD公式計算eGFR，eGFR[ml/（min.1.73m2）]=186×[Scr（mmol/L）/88.4]-1.154×[年齡（歲）]-0.203×0.742（女性）×1.210（黑人）。

入選的796例冠心病患者按年齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、肥胖分組，進行亞組分析，比較有、無傳統(tǒng)冠心病危險因素的患者之間Cystatin C的差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料用率表示，采用卡方檢驗或Fisher精確概率法；計量資料用（）表示，兩組間均數(shù)比較采用連續(xù)變量雙側(cè)t檢驗；用logistic回歸模型進行多因素分析；用受試者工作特征曲線（Receiver Operating Characteristic，ROC）評價Cystatin C診斷冠心病的敏感性和特異性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線資料 CAD組（n=796）平均年齡（60.53±15.33）歲，其中STEMI患者74例，NSTEMI患者22例，UAP患者598例，SAP患者102例。非CAD組（n=324）平均年齡（56.00±12.89）歲。與非CAD組患者相比，CAD組65歲以上人群、男性、吸煙、高血壓、糖尿病、肥胖患者比例明顯更高（表1）。兩組eGFR無明顯差異（P=0.067，表1）。

2.2 Cystatin C的診斷價值 CAD組Cystatin C水平高于非CAD組（P＜0.001，表1），Cystatin C為0.95mg/L診斷CAD的敏感度和特異性最高，分別為70.1%和69.1%，ROC曲線下面積為0.749（95%CI：0.704～0.794，圖1）。

表1 臨床基線資料

2.3 Cystatin C在有、無傳統(tǒng)冠心病危險因素的患者之間的差異 高齡（≥65歲）、高血壓病或糖尿病的患者，Cystatin C水平明顯高于年齡＜65歲、無高血壓病或無糖尿病的患者（P＜0.05）；而有無吸煙史、高脂血癥或肥胖對患者血清Cystatin C水平的影響均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，圖2）。

圖1 Cystatin C診斷冠心病的ROC曲線

圖2 冠心病患者按傳統(tǒng)危險因素分組的Cystatin C水平比較

2.4 Cystatin C的獨立影響因素 以0.95mg/L作為Cystatin C升高標(biāo)準(zhǔn)，按照logistic回歸模型分析其獨立影響因素。最終得出合并糖尿?。∣R=1.733，95% CI：1.41～2.51，P=0.014）、男性（OR=2.906，95%CI：1.01～4.59，P=0.008）、eGFR降低（OR=0.652，95%CI：0.477～0.867，P＜0.001）、年齡（OR=1.801，95% CI：1.40～2.91，P=0.001）和收縮期高血壓（OR=1.303，95%CI：1.02～1.53，P=0.002）是Cystatin C升高的獨立危險因素。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，與非CAD組患者相比，CAD組65歲以上人群、男性、吸煙、高血壓、糖尿病、肥胖患者比例明顯更高，而兩組eGFR無統(tǒng)計學(xué)差異。Cystatin C被認(rèn)為是評估腎功能的新型敏感指標(biāo)[2]，在臨床研究中證實腎功能受損的患者，Cystatin C可作為心血管事件的預(yù)測因子。本研究在入選病例時已排除嚴(yán)重腎功能不全患者，以避免腎功能不全影響Cystatin C水平造成混淆，且組間比較亦說明本研究中CAD組和非CAD組患者腎功能無明顯差異。

多項研究認(rèn)為Cystatin C水平是冠心病患者全因死亡、心血管事件及心衰事件的高危因素[3-5]。Doganer等[6]的研究提示在臨床情況穩(wěn)定的患者中，較高水平的Cystatin C可能表明存在易損斑塊。NHANES III的數(shù)據(jù)顯示，在美國大樣本的無慢性腎臟疾病患者中，血清Cystatin C水平的升高與心血管疾病發(fā)病率的增加之間存在正相關(guān)關(guān)系[7]。本研究結(jié)果顯示，CAD組患者Cystatin C水平明顯高于非CAD組，ROC曲線分析提示Cystatin C值為0.95mg/L時對CAD診斷的敏感度和特異性最高，分別為70.1%和 69.1%，曲線下面積為0.749。國外學(xué)者亦得出相似結(jié)論，認(rèn)為Cystatin C的臨界值為1.115mg/L，敏感度和特異性分別為75%和80%，曲線下面積為0.823。

另外，Cystatin C與冠心病的傳統(tǒng)危險因素亦密切相關(guān)。多項研究發(fā)現(xiàn)Cystatin C與高血壓事件具有獨立相關(guān)性[8,9]。血脂異常是動脈粥樣硬化的主要危險因素之一，低密度脂蛋白（LDL）與冠心病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[10]。王群等人[11]通過構(gòu)建Cystatin C真核穩(wěn)定表達載體，成功轉(zhuǎn)染以ox-LDL誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)染Cystatin C后，可顯著降低氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）所致血管平滑肌的乳酸脫氫酶釋放量。本研究通過對入選的冠心病患者按年齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、肥胖進行亞組分析，比較有、無傳統(tǒng)冠心病危險因素的患者之前Cystatin C的差異，結(jié)果提示在65歲以上人群、高血壓病或糖尿病的患者，Cystatin C水平明顯高于65歲以下、無高血壓病或無糖尿病的患者。

通過logistic多元逐步回歸模型分析得出合并糖尿病、男性、eGFR降低高齡和收縮期高血壓是Cystatin C升高(≥0.95mg/L)的獨立危險因素。Dzielinska[12]研究表明，在合并高血壓的冠心病患者中，血清Cystatin C水平與冠心病的病變程度、血漿同型半胱氨酸水平以及傳統(tǒng)心血管危險因素獨立相關(guān)，這與我們所得出的結(jié)論相似。

因此，Cystatin C在冠心病診斷中有中等的敏感度和特異性，最高敏感度和特異性分別為70.1%和69.1%，其臨界值為0.95mg/L。糖尿病、男性、eGFR降低、增齡和收縮期高血壓都是Cystatin C升高的獨立危險因素。盡管冠脈造影是診斷冠狀動脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，然而Cystatin C等這些生化標(biāo)志物可能捕捉到在造影中難以發(fā)現(xiàn)的血管細(xì)微早期的變化，反映其中的病理生理改變，如炎癥紊亂等。從而可能提高冠心病預(yù)測能力并發(fā)現(xiàn)新的治療機制，有效預(yù)防和治療冠心病。

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