基因多態(tài)性對華法林低強度抗凝治療穩(wěn)定劑量影響的前瞻性研究

許強，尹彤

華法林是臨床上最為廣泛使用的抗凝口服藥物，其藥代動力學(xué)較為特殊，其穩(wěn)定劑量常常受到飲食、疾病狀態(tài)、共用藥物及基因因素的影響，其中目前較為公認(rèn)的兩個基因是細(xì)胞色素P450 2C9（CYP2C9）和維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合物1（VKORC1）。國際多項研究亦根據(jù)上述兩個基因的變化提出了華法林的藥物基因組學(xué)預(yù)測公式[1-3]。近年來，也有研究也發(fā)現(xiàn)另一個基因位點CYP4F2（rs2108622）對華法林劑量存在相對較弱影響[4]。目前關(guān)于上述三個基因位點多態(tài)性（SNP）對我國人群低強度抗凝治療的影響程度，及與其他影響華法林劑量的臨床因素之間的相互作用，尚缺乏相應(yīng)的研究。本研究通過對解放軍總醫(yī)院門診就診的初始采用華法林抗凝治療的患者進行SNP檢測，初步探討SNP對中國人群華法林低強度抗凝治療穩(wěn)定劑量的影響價值[5]。

1 資料和方法

1.1 研究對象 納入2011年1月～2012年1月就診于解放軍總醫(yī)院因各種原因擬行低強度華法林抗凝治療的患者，事先告知患者研究方案并取得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲、治療前半年內(nèi)存在嚴(yán)重出血事件、有嚴(yán)重肝腎疾病、擬抗凝治療時間短于3個月及入組后進行華法林抗凝治療在90天觀察期內(nèi)仍不確定穩(wěn)定劑量。

1.2 實驗方案及檢測指標(biāo) 本研究為前瞻性觀察研究。具體方案為：患者晨起空腹抽血測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）以及SNP并開始服用華法林（3mg qd），至服藥后第4天晨起再次抽血檢測INR，此后由解放軍總醫(yī)院抗凝治療門診臨床醫(yī)師自主決定華法林的調(diào)整方案和INR的檢測頻率，記錄患者華法林治療的穩(wěn)定劑量，監(jiān)測患者抗凝治療直至90天。研究期間，指導(dǎo)抗凝治療的臨床醫(yī)師以及患者本人完全不知曉SNP測定結(jié)果，知曉基因檢測結(jié)果的實驗研究者對患者的抗凝過程不知情。

1.3 基因測序 按照文獻所述方法[6]，抽提患者外周血白細(xì)胞的基因組DNA，經(jīng)PCR對CYP2C9 外顯子7, VKORC1啟動子, 和CYP4F2 外顯子 11片段進行擴增，擴增后的PCR產(chǎn)物經(jīng)ABI 3730 自動測序分析儀（Applied Biosystems，USA）進行測序，以檢測 CYP2C9*3（rs 1057910），VKORC1 -1639 G/A（rs9923231）及CYP4F2 V433M（rs2108622）的基因多態(tài)性。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均值比較采用t檢驗或方差分析，組間計數(shù)資料比較采用χ2分析，采用多元逐步線性回歸分析篩選對華法林穩(wěn)定劑量存在獨立影響作用的各項因素；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況及基因多態(tài)性分布 共170名患者完成了90天的抗凝治療并達(dá)到華法林穩(wěn)定劑量。平均年齡（59.3±15.5）歲；男性92例（54.1%）；平均穩(wěn)定日劑量（2.81±1.10）mg，患者一般情況和基因多態(tài)性分布情況（表1）。

2.2 基因多態(tài)性對華法林穩(wěn)定劑量的影響 對1 7 0 名患者根據(jù)其S N P 進行分組，比較每組的華法林穩(wěn)定日劑量差異，結(jié)果顯示，CYP2C9*3 （rs1057910）, VKORC1 -1639 G/A（rs9923231）及CYP4F2 V433M（rs2108622）的SNP均對患者華法林穩(wěn)定日劑量均有顯著影響（P＜0.05～0.01，表2）。

2.3 低強度抗凝治療華法林穩(wěn)定日劑量的獨立影響因素分析 采用多元逐步線性回歸分析判斷各項臨床及SNP中對華法林穩(wěn)定日劑量的影響價值（表3）。結(jié)果顯示，各項臨床因素中，僅有年齡、體表面積和INR值是影響華法林穩(wěn)定劑量的獨立危險因素，其中INR值對華法林穩(wěn)定劑量的影響貢獻最大（約20.4%）；基因多態(tài)性因素中，CYP2C9*3（rs 1057910）, VKORC1 -1639 G/A （rs9923231）和CYP4F2 V433M（rs2108622）的基因多態(tài)性均對患者華法林穩(wěn)定日劑量有獨立且顯著的影響；上述三個基因的多態(tài)性解釋了18.6%的華法林穩(wěn)定日劑量差異。

表1 患者的臨床一般情況

表2 基因多態(tài)性對患者華法林穩(wěn)定日劑量的影響

表3 低強度抗凝治療華法林穩(wěn)定日劑量的獨立影響因素

3 討論

研究證實，亞洲人群相對于歐美人群來說，對華法林的治療反應(yīng)更為敏感，其安全治療窗更窄；多項在亞洲人群華法林抗凝治療并發(fā)癥的研究證實，在INR值控制于1.8～2.5之間時，患者的血栓及出血事件發(fā)生率最低[7,8]。因此，低強度抗凝是我國臨床實踐中常采納的一項抗凝策略[9]。臨床及基因因素對低強度抗凝治療起始階段的影響目前仍缺乏進一步的研究。

華法林的主要藥理學(xué)作用是通過其S型異構(gòu)體發(fā)揮的，而CYP2C9基因編碼的酶對S-華法林的代謝具有顯著的影響；VKORC1基因以及CYP4F2 基因的變異對于S-華法林的作用底物維生素K的代謝具有顯著影響。既往針對上述三個基因位點的研究均是在標(biāo)準(zhǔn)強度抗凝（INR：2～3）的臨床策略下進行的[10,11]。本研究發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)強度抗凝治療相似，低強度抗凝情況下，CYP2C9*3（rs 1057910），VKORC1 -1639 G/A（rs9923231），和CYP4F2 V433M（rs2108622）的基因多態(tài)性均顯著影響患者所需的華法林穩(wěn)定日劑量，提示即使進行低強度抗凝，了解患者上述基因型變異情況對及早預(yù)測患者穩(wěn)定劑量、改進抗凝治療反應(yīng)仍存在一定的指導(dǎo)作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、體表面積以及治療后的INR值均是患者華法林劑量的獨立影響因素，其中治療后的INR值作為患者對華法林治療的早期反應(yīng)指標(biāo)，對患者華法林穩(wěn)定劑量差異的貢獻程度最大，這顯示早期測定患者INR反應(yīng)對抗凝治療的重要意義，即使明確了患者的年齡、體表面積、基因類型，也不能代替早期測定INR對患者華法林劑量調(diào)整的重要作用。但是即使引入了華法林治療的早期INR指標(biāo)，上述基因多態(tài)性指標(biāo)仍然獨立貢獻了患者華法林穩(wěn)定劑量差異的18.6%。本研究證實即使獲得了患者治療后的INR指標(biāo)，基因多態(tài)性指標(biāo)仍可輔助臨床醫(yī)師進一步精確預(yù)測低強度抗凝條件下患者的華法林穩(wěn)定日劑量。

由于納入患者數(shù)量較少，本研究并未進一步建立華法林劑量的預(yù)測公式。本研究結(jié)果顯示，在目標(biāo)強度為INR1.8～2.5的低強度華法林抗凝治療中，CYP2C9（rs1057910）、VKORC1（rs9923231）、CYP4F2 （rs2108622）多態(tài)性對穩(wěn)定劑量存在顯著且獨立于臨床及INR指標(biāo)的影響，可在臨床工作中對上述三個SNP位點進行檢測，相應(yīng)調(diào)整華法令劑量，改進抗凝初期的治療效果。

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