蔡潔武，洪壁芬

（1.廣東省揭陽市人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 揭陽 522000；2.廣東省揭東縣計劃生育服務(wù)站，廣東 揭東 515500）

我們用針刺、中藥配合膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OsteOarthritis，OA）療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共50例，隨機(jī)分為兩組。治療組25例，男11例、女14例，年齡40～70歲，病程最短2個月、最長13年，I級3例、II級17例、III級5例，輕度3例、中度14例、重度8例。對照組25例，男13例、女12例，年齡40～70歲，病程最短3個月、最長12年，I級4例、Ⅱ級18例、Ⅲ級3例，輕度4例、中度13例、重度8例。兩組年齡、性別、病情、病程、X線分級等比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：①近1個月大多數(shù)時間有膝痛。②X線片證實為退行性關(guān)節(jié)病。③關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎。④年齡40歲以上。⑤關(guān)節(jié)活動時有摩擦音或摩擦感。⑥晨僵小于等于30min。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：辨證分型為寒熱錯雜證。①主證：膝部疼痛，活動不利，動作牽強(qiáng)。②次證：肢體關(guān)節(jié)疼痛或腫脹，活動受限，或見惡寒惡風(fēng)，汗出不多，口干，舌質(zhì)淡或淡紅，舌苔黃白相兼，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。

X線分級標(biāo)準(zhǔn)：①I級：僅有骨刺產(chǎn)生。②II級：關(guān)節(jié)間隙變窄（少于正常關(guān)節(jié)間隙的1/2）。③III級：關(guān)節(jié)間隙變窄（多于正常關(guān)節(jié)間隙的1/2）。④IV級：關(guān)節(jié)間隙消失，或輕度骨磨損（＜1cm）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，且X線分級屬I～I(xiàn)II級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40歲以下或70歲以上，妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)或?qū)λ幬镞^敏。②長期服用其它有關(guān)治療藥物，不能立即停止用藥。③并發(fā)病影響到關(guān)節(jié)，如牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等。④合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病。

2 治療方法

治療組：①針灸：常規(guī)皮膚消毒，取膝關(guān)節(jié)周圍阿是穴、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、內(nèi)外膝眼。用0.35mm×50mm一次性毫針垂直進(jìn)針，行平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30min。1周2次，4周為一療程。術(shù)后進(jìn)行股四頭肌、股二頭肌、腓腸肌、半鍵肌、半膜肌等功能鍛煉。②中藥：用桂枝芍藥知母湯加減。桂枝15g，白芍15g，知母12g，防風(fēng)10g，白術(shù)10g，炙甘草6g，姜黃15g，炙麻黃10g，銀花藤20g。上肢關(guān)節(jié)病甚加羌活10g、威靈仙15g、川芎10g以祛風(fēng)通經(jīng)止痛，以下肢關(guān)節(jié)病甚者加獨活10g、牛膝15g通經(jīng)祛濕止痛，病久關(guān)節(jié)畸形加炮穿山甲10g、蜈蚣2條入絡(luò)搜邪，關(guān)節(jié)局部腫脹經(jīng)久不消、按之如棉絮或囊狀加制南星5g、白僵蠶10g、白芥子10g以消痰散結(jié)，手足筋脈拘急加木瓜15g以舒筋活絡(luò)，關(guān)節(jié)疼痛日久、腰膝酸冷、頭暈耳鳴，加杜仲15g、續(xù)斷15g、桑寄生30g補(bǔ)益肝腎，疼痛劇烈寒濕甚加細(xì)辛、制川烏溫散寒濕，關(guān)節(jié)紅腫熱痛有積液、晨僵、口苦、口渴加黃柏15g、土茯苓30g清熱利濕。日1劑，水煎2次分服。8周為一療程。③膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：在髕下入路膝屈90°位，從前方膝眼（外毗或內(nèi)毗）向中、向上以30°左右角度于股骨和脛骨之間對側(cè)髁方向注射。注射時應(yīng)先了解病變關(guān)節(jié)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，避開血管和神經(jīng)；嚴(yán)格進(jìn)行消毒，避免感染。常規(guī)消毒后刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，先作回抽，若有關(guān)節(jié)積液必須抽吸干凈，再注入玻璃酸鈉注射液（山東正大福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)）2mL，拔針后以創(chuàng)可貼覆蓋。反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次，使藥液均勻分布在關(guān)節(jié)間隙中，術(shù)后3天內(nèi)勿用水洗注射部位。1周1次，4次為一療程。各法均治療1個療程，2個月后觀察療效。

對照組單用玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，方法同治療組。

3 觀察方法

按設(shè)計好的臨床觀察表中規(guī)定的項目，采用非盲法定期觀察與復(fù)查。根據(jù)臨床癥狀、體征在治療前后的計分差值進(jìn)行比較。

統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)采用EXCEL2000進(jìn)行錄入整理，用SAS6.12進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料用χ2檢驗，等級資料用Ridit檢驗。

療效觀察指標(biāo)：治療前后對關(guān)節(jié)疼痛等癥狀體征進(jìn)行量化評分。①關(guān)節(jié)疼痛：無0分，偶有1分，時有2分,頻有3分。②局部壓痛：無0分，輕度1分，中度2分，重度3分。③關(guān)節(jié)腫脹：無0分，輕度1分，中度2分，重度3分。④困重麻木：無0分，偶有1分，常有2分，持續(xù)3分。⑤活動障礙：無0分，活動度較正常減少30%1分，較正常減少30%～60%2分，較正常減少60%以上3分。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床治愈：關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，腫脹消失，活動自如，無局部壓痛，積分減少95%以上。顯效：關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，臨床癥狀顯著改善，疼痛明顯減輕，局部壓痛不明顯，遇天氣變化或勞累后有輕微疼痛或沉重，積分減少70%～94%。好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)功能部分恢復(fù)，關(guān)節(jié)疼痛減輕，積分減少30%～69%。無效：臨床癥狀及關(guān)節(jié)功能較治療前無改善，積分減少30%以下。

5 治療結(jié)果

隨訪3～6個月，平均4.2個月。兩組總有效率比較有顯著性差異（P＜0.05），見表1。治療組各項癥狀體征治療前后評分比較均有顯著性差異（P＜0.05），見表2。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

表2 治療組癥狀體征治療前后評分比較

6 討 論

研究結(jié)果推測，針刺、中藥配合膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制是：①改善組織微循環(huán)的狀態(tài)，降低毛細(xì)血管的通透性，減少滲出，消除滑膜及周圍組織的炎癥，有消炎、鎮(zhèn)痛的作用；②改善骨內(nèi)的微循環(huán)狀態(tài)，從而改善關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)狀況；③改善機(jī)體免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能，改善機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)軟骨細(xì)胞的代謝，抑制軟骨基質(zhì)的降解，從而延緩軟骨的退變。

本病屬中醫(yī)“痹證”范疇，病因病機(jī)為正氣虧虛，風(fēng)、寒、濕、熱之邪入侵，搏結(jié)關(guān)節(jié)，化熱傷陰，阻滯血運。治療須扶正祛邪，寒溫并用，祛風(fēng)除濕，散寒止痛，清熱活血?！督饏T要略》桂枝芍藥知母湯加減方中用桂枝麻黃通陽疏邪，通絡(luò)止痛，無論風(fēng)寒濕熱、新病久病，均可相宜而用。姜黃既有逐風(fēng)去濕之功，又有祛除已凝瘀血之效，銀花藤有疏筋通絡(luò)之功，且能引經(jīng)達(dá)節(jié)，引藥達(dá)病所。白術(shù)、芍藥、甘草扶正驅(qū)邪，防止上藥攻邪傷正。芍藥、知母養(yǎng)陰清熱。全方能祛除風(fēng)寒濕、驅(qū)除風(fēng)濕化熱之邪毒，滋養(yǎng)邪熱所傷之陰精，健運中氣，故能取得較好療效。

［1］菲爾斯坦.凱利風(fēng)濕病學(xué)［M］.8版.栗占國，唐福林，譯.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：1648.