頸椎后縱韌帶骨化癥的手術(shù)治療及前后路手術(shù)比較

張本，侯鐵勝 ，沈洪興，賀石生

(1.廣東軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科，廣東廣州 510010;2.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院骨科，上海 200433)

頸椎后縱韌帶骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)是一種原因未明的病理現(xiàn)象，表現(xiàn)為頸椎后縱韌帶內(nèi)異位骨形成。當(dāng)骨化塊壓迫脊髓、神經(jīng)根或血管引起臨床癥狀時稱為頸椎后縱韌帶骨化癥。OPLL被認(rèn)為是亞洲國家里頸椎病發(fā)病的常見原因［1］，據(jù)報道其在亞洲國家的中老年人口中發(fā)病率為2% ～4%［2］。自從Hattori等1973年開始應(yīng)用椎板成形術(shù)治療頸椎病以來［3］，頸后路手術(shù)已經(jīng)成為應(yīng)用最廣泛的治療OPLL的手術(shù)方法之一。然而，隨著前路椎體切除減壓植骨融合內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，多節(jié)段的椎體切除和融合術(shù)已經(jīng)越來越安全。作者回顧性分析了2009年1月至2011年7月手術(shù)治療的22例頸椎OPLL患者(其中頸前路手術(shù)10例，頸后路手術(shù)12例)，總結(jié)了手術(shù)治療頸椎OPLL的療效并比較了頸前路與頸后路手術(shù)治療OPLL的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共22例，其中男15例，女7例;年齡46～78歲，平均58.7歲。病程最長15年，最短1個月，平均42.5個月。1例12年前曾行頸前路椎間盤切除植骨內(nèi)固定術(shù)。所有患者均獲隨訪，隨訪時間9～38個月，平均22.5個月。

1.2 癥狀與體征 所有患者均有感覺及運(yùn)動障礙。以上肢麻木、持物無力為首發(fā)癥狀者7例，以下肢行走無力不穩(wěn)為首發(fā)癥狀者4例，上下肢同時出現(xiàn)癥狀者11例。有括約肌功能障礙者3例。伴有椎動脈供血不足癥狀者3例。伴有頸部酸痛不適癥狀者10例。伴有胸腹部束帶感者7例。伴有走路踩棉花感者11例。腱反射亢進(jìn)者10例。病理征陽性者18例。

1.3 日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分 采用JOA評分標(biāo)準(zhǔn)判定手術(shù)前后病情及隨訪情況。其中病情分四級:嚴(yán)重(0～4分):四肢大部分或完全癱，生活不能自理;重度(5～8分):四肢有部分功能，但喪失工作能力;中度(9～12分):有運(yùn)動及感覺等改變，可做一般輕工作;輕度(13～16分):有輕度運(yùn)動及感覺等改變，可做一般輕工作。本組無嚴(yán)重病例，重度6例，中度12例，輕度4例。術(shù)前JOA評分，最低5分，最高15分，平均10.23分，術(shù)后JOA評分最低9分，最高17分，平均15分。

1.4 影像學(xué)資料及診斷分型 根據(jù)Tsuyama的OPLL分型標(biāo)準(zhǔn)［4］，本組患者連續(xù)型8例，分節(jié)型2例，混合型9例，局限型3例。累計1個節(jié)段者3例，2個節(jié)段3例，3個節(jié)段10例，4個節(jié)段3例，5個節(jié)段3例。CT檢查17例，后縱韌帶骨化呈瘤狀物突起，測量其骨化灶最大厚度，其中最薄3.23 mm，最厚8.23 mm，平均5.95 mm，相應(yīng)平面椎管矢狀徑最小8.2 mm，最大14.4 mm，平均11.23 mm。MRI檢查16例，示脊髓受壓變細(xì)，其中有T2加權(quán)髓內(nèi)高信號的9例。根據(jù)CT和X線側(cè)位片測量椎管狹窄率，最小28.1%，最大72.3%，平均51.43%，測量方法如圖1示。

圖1 通過頸椎側(cè)位X線片(左)或CT橫斷面(右)進(jìn)行椎管狹窄率測量

1.5 治療方法及手術(shù)并發(fā)癥 本組22例均行手術(shù)治療，其中頸前路手術(shù)10例，頸后路手術(shù)12例。頸前路手術(shù)均采用前路椎體次全切除+骨化灶切除+植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)，其中Zephir鋼板5例(其中1例植入鈦網(wǎng))，Slimlock鋼板2例，Atlantis鋼板1例，Codman鋼板1例，ABC鋼板1例。頸后路手術(shù)均采用后路全椎板切除減壓術(shù)，其中9例僅單純減壓，3例行減壓+內(nèi)固定治療，這3例分別應(yīng)用Axis側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)、Vertex側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)以及Oasys內(nèi)固定植骨融合術(shù)。本組中有2例術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，都為前路手術(shù)，1例給予生物蛋白膠加明膠海綿覆蓋，1例給予取髂骨處筋膜移植覆蓋后均治愈。本組有1例行頸后路手術(shù)出現(xiàn)右側(cè)氣胸，該例手術(shù)為后路頸C3～6椎板全切除椎管減壓+Oasys內(nèi)固定植骨融合術(shù)，術(shù)后經(jīng)胸腔閉式引流后治愈。其余無明顯手術(shù)并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，本研究采用的統(tǒng)計方法包括:配對樣本t檢驗(yàn)、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)、四格表資料的Fisher精確概率檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)療效

2.1.1 JOA評分 將術(shù)前JOA評分和術(shù)后JOA評分進(jìn)行配對樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果見表1。統(tǒng)計結(jié)果表明不論前路還是后路手術(shù)，手術(shù)后JOA評分都有顯著性提高(P值均小于0.001)，總計平均增加4.77分，前路組平均增加4.80，后路組平均增加4.75，前路組增加幅度稍高于后路。手術(shù)前后的相關(guān)分析P值均大于0.05，說明手術(shù)前后JOA評分沒有相關(guān)關(guān)系，不能通過術(shù)前的JOA評分推測術(shù)后JOA評分，即術(shù)前評分高者術(shù)后不一定高，反之亦然。

表1 手術(shù)前后JOA評分(ˉx±s)

2.1.2 JOA評分改善率及手術(shù)優(yōu)良率 按照日本矯形外科學(xué)會JOA標(biāo)準(zhǔn)評定，改善率=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(17-術(shù)前評分)×100%。改善率分為四級，優(yōu):≥75%;良:50% ～74%;中:25% ～49%;差:≤24%(見表2)。本組平均改善率為72.25%，最小的為0，最大的為100%，前路平均改善率為73.26%，后路為71.40%。手術(shù)優(yōu)良率為77.3%，前路優(yōu)良率為80%，后路為75%。輕度患者優(yōu)良率為100%，中度為75%，重度為66.7%。

2.2 前路與后路的比較

2.2.1 療效比較(見表3)通過表3可以得出，前路與后路兩組術(shù)前的基本因素(年齡、性別、隨訪時間、病程、骨化灶累計節(jié)段數(shù)、椎管狹窄率、術(shù)前JOA評分)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，比較兩組術(shù)后JOA評分、JOA評分改善率及手術(shù)優(yōu)良率，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明前路與后路手術(shù)療效沒有統(tǒng)計學(xué)差異。

表2 JOA評分改善率統(tǒng)計表

表3 前路與后路手術(shù)療效比較(s)

表3 前路與后路手術(shù)療效比較(s)

組 別 年齡(歲)性別(例/%)隨訪時間(月)病 程男 女(月)累計節(jié)段數(shù) 椎管狹窄率(%)JOA評分改善率(%)手術(shù)優(yōu)良率(%)前路組 59.00±8.25 8/80.0 2/20.0 24.20±11.36 38.30±65.90 2.90±1.45 49.20±13.21 73.26±32.38 80后路組 58.42±8.08 7/58.3 5/41.7 21.00±8.40 46.00±45.58 3.08±1.00 53.28±12.06 71.40±35.65 75全部 58.68±7.97 15/68.2 7/31.8 22.45±9.74 42.50±54.02 3.00±1.20 51.43±12.46 72.25±33.41 77.3 t 0.757 Z-0.167-0.891 -1.367 -0.452 -0.267 P 0.869 0.381 0.381 0.180 0.674 0.458 0.821 1.000

2.2.2 手術(shù)時間、出血量比較 本組患者頸前路手術(shù)時間130～250 min，平均194 min;頸后路手術(shù)時間100～270 min，平均167 min。頸前路手術(shù)出血量300～3 000 mL，平均820 mL;頸后路手術(shù)出血量100～1 500 mL，平均992 mL。對前后路兩組手術(shù)時間與出血量進(jìn)行比較，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表4)。

3 討 論

3.1 OPLL手術(shù)入路的選擇 手術(shù)治療OPLL的目的是解除對脊髓、血管和神經(jīng)根的壓迫，以及穩(wěn)定病變頸椎的椎間關(guān)節(jié)。手術(shù)方法種類較多，按手術(shù)入路可分為頸前路、頸后路和前后聯(lián)合入路手術(shù)。手術(shù)入路的選擇必須考慮到骨化灶的部位、范圍和椎管狹窄程度，既要減壓充分，又要防止癥狀進(jìn)一步惡化［5］。頸前路手術(shù)通常用于下列情況:C3以下小于等于3個節(jié)段的OPLL，骨化灶厚度小于等于5 mm，椎管狹窄率小于45%。而頸后路手術(shù)則適用于:a)骨化灶大于3個椎節(jié);b)骨化灶累及 C1～2或 C6～7，延伸至胸椎;c)骨化灶厚度大于5 mm;d)伴發(fā)急性脊髓損傷需廣泛椎板切除減壓者。當(dāng)混合型OPLL合并巨大椎間盤突出或局部存在顯著增厚的骨化塊時，可考慮前后路聯(lián)合手術(shù)［6］。沒有一種手術(shù)方法適合于全部患者，但是一般來講，對于年齡較輕的、累及節(jié)段少的OPLL，或者年老的(65歲以上)、多節(jié)段的、已出現(xiàn)頸椎后凸畸形的OPLL患者，最理想的手術(shù)方法應(yīng)該是前路手術(shù);而高齡的、多節(jié)段的、存在頸椎前凸的患者，尤其是伴有老年病的患者，手術(shù)風(fēng)險高，則更適合于行后路手術(shù)［7］。

表4 手術(shù)時間與出血量(s)

表4 手術(shù)時間與出血量(s)

組 別 手術(shù)時間(min)出血量(mL)前路組193.50±47.85 820.00±796.94后路組 166.67±44.12 991.67±488.90全 部 178.86±46.78 913.64±636.43 t值-1.367 0.621 P 值0.187 0.542

3.2 OPLL前路和后路手術(shù)的比較 前路手術(shù)與后路手術(shù)各有利弊。前路手術(shù)更復(fù)雜，所需時間更長，存在移植物脫出、腦脊液漏、出血多、術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難等并發(fā)癥［8］。后路手術(shù)相對簡單易做，卻也存在OPLL進(jìn)展加快、椎板切除術(shù)后硬膜外瘢痕增生、后凸畸形、頸椎不穩(wěn)以及遲發(fā)性的神經(jīng)功能下降等缺點(diǎn)［9］。目前對于前路手術(shù)還是后路手術(shù)更適合OPLL患者治療的爭論還有很多，學(xué)術(shù)界還沒有定論。作者從以下四個方面對其作了比較。

3.2.1 手術(shù)療效的比較 Mizuno等［10］報道雖然手術(shù)入路的選擇取決于患者的年齡、神經(jīng)癥狀的嚴(yán)重程度、OPLL的分型以及手術(shù)醫(yī)師的個人偏好，但是對于單節(jié)段或兩個節(jié)段的OPLL患者，前路減壓一般來講效果要優(yōu)于后路。Epstein等［7］人研究也發(fā)現(xiàn)，雖然前路手術(shù)時間較后路長，難度較后路大，但是無論是其長期或是短期療效都比后路手術(shù)好。Kawano等［11］用神經(jīng)外科功能評分(neurosurgical cervical spine scale score，NCSS)對75例手術(shù)治療OPLL患者(48例前路，37例后路)的術(shù)后療效進(jìn)行評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前路手術(shù)術(shù)后平均改善率為78%，而后路為46.1%。長期隨訪的結(jié)果同樣證明前路手術(shù)較后路為佳。前路手術(shù)的評分保持穩(wěn)定的增長，從12.9增到13.0，而后路手術(shù)的患者術(shù)后評分卻出現(xiàn)了進(jìn)行性的下降，從10.4降至9.7。Epstein［12］報道后路減壓手術(shù)的優(yōu)良率最大可以達(dá)到85%，然而這取決于適應(yīng)證的正確選擇，對于前方骨化灶壓迫明顯或者存在頸椎不穩(wěn)、后凸畸形的患者，選擇后路手術(shù)往往不會達(dá)到前路手術(shù)的效果，而且后路的減壓會加快前方骨化灶的進(jìn)展，導(dǎo)致癥狀的惡化。

本研究發(fā)現(xiàn)，前路手術(shù)平均改善率為73.26%，后路為71.40%，前路改善率略高于后路，前路優(yōu)良率為80%，后路為75%，前路優(yōu)良率高于后路。但是，前路與后路兩組在排除術(shù)前的基本因素(年齡、性別、隨訪時間、病程、骨化灶累計節(jié)段數(shù)、椎管狹窄率、術(shù)前JOA評分)差別的情況下，比較兩組術(shù)后JOA評分、JOA評分改善率及手術(shù)優(yōu)良率，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明前路與后路手術(shù)療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)然，不能排除兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義是由于樣本量較小的原因。

3.2.2 手術(shù)時間與出血量的比較 一般來講，前路手術(shù)相對后路手術(shù)更為復(fù)雜，手術(shù)時間較長，出血較多［13］，但是隨著前路減壓技術(shù)的不斷發(fā)展，前路手術(shù)已越來越成熟和安全。作者比較了前路與后路手術(shù)的手術(shù)時間與出血量，發(fā)現(xiàn)兩者無統(tǒng)計學(xué)差異。

3.2.3 并發(fā)癥的比較 Jain等［14］研究了27例行前路(14例)或后路(13例)手術(shù)治療的多節(jié)段OPLL患者，平均隨訪13個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后短期的神經(jīng)功能改善率沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但是前路手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的比例明顯高于后路。本研究里，有2例術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，都為前路手術(shù)，而后路無一例出現(xiàn)腦脊液漏。但是，有1例行頸后路手術(shù)后出現(xiàn)了右側(cè)氣胸，主要由于手術(shù)暴露過大造成。不少文獻(xiàn)報道，OPLL患者脊髓后路減壓往往導(dǎo)致脊髓腹側(cè)更快速度的骨化，可能導(dǎo)致遲發(fā)性的神經(jīng)功能下降［8，15］。由于本研究隨訪時間較短，并沒有發(fā)現(xiàn)頸后路術(shù)后OPLL進(jìn)展加快、遲發(fā)性的神經(jīng)功能下降等并發(fā)癥。

3.2.4 術(shù)后遲發(fā)性神經(jīng)功能下降 根據(jù)JOA評分，無論前路或后路減壓，術(shù)后神經(jīng)功能平均恢復(fù)率約60%。1/3前路減壓術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好的患者，在術(shù)后7年癥狀又開始加重，其中以術(shù)后10年加重最多見。前路減壓最高恢復(fù)率保持10年，后路保持6.5年。前路減壓術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)后再惡化的發(fā)生率比后路減壓低［16］。Ogawa［17］隨訪了57例行后路椎板成形術(shù)治療OPLL的患者，最短的隨訪時間為7年，發(fā)現(xiàn)術(shù)后5年臨床療效保持良好，然而過了5年以后JOA評分開始下降。Kato等［18］用JOA評分對44例后路椎板切除減壓的療效進(jìn)行評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年改善率為44.2%，5年為42.9%，而10年時已降至32.8%。由于本研究隨訪時間較短，并沒有發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性的神經(jīng)功能下降。

通過對22例頸椎OPLL患者手術(shù)治療的研究，作者發(fā)現(xiàn)，對于頸椎OPLL患者，行頸前路椎體次全切除+骨化灶切除+植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)或頸后路全椎板切除減壓術(shù)的手術(shù)短期療效滿意，頸前路與后路在療效、手術(shù)時間、出血量上無明顯差異，前路手術(shù)更容易發(fā)生腦脊液漏的并發(fā)癥。目前不能對前路或后路手術(shù)更適合OPLL治療做出明確結(jié)論，作者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)不同患者的不同特點(diǎn)(年齡、合并癥、神經(jīng)癥狀的嚴(yán)重程度、OPLL的分型、骨化灶的部位、范圍、椎管狹窄程度、是否存在頸椎不穩(wěn)和/或后凸畸形等)以及外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來決定選擇前路或者后路手術(shù)，個體化的手術(shù)入路可獲得好的手術(shù)結(jié)果。

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