孟令波，史新長

(開封市隴海醫(yī)院，河南開封 475003)

體表心電圖對急性心肌梗死(AMI)的存在、定位、范圍及預(yù)后估計均有一定價值，是一種快速安全、價廉易普及的檢查方法。體表心電圖上的病理性Q波被認為是透壁心肌梗死和心肌瘢痕組織形成的標(biāo)志，與預(yù)后有關(guān)。但近年來隨著急性冠脈綜合征溶栓、急診介入或冠狀動脈旁路移植術(shù)等再灌注治療策略的早期應(yīng)用，使Q波型心肌梗死發(fā)生率明顯下降，非Q波型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)發(fā)生率相應(yīng)增加［1］。而一些新指標(biāo)如缺血性J波和碎裂QRS波(fQRS波)成為冠心病心電圖診斷領(lǐng)域的研究熱點［2］。本研究通過對110例AMI患者心電圖進行分析，探討fQRS波在AMI診斷及預(yù)后評估中的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2003年5月～2011年5月收治住院的冠心病患者220例，排除陳舊性心梗、合并束支傳導(dǎo)阻滯、心室肥厚、預(yù)激綜合征、起搏心律等情況。其中AMI首次發(fā)作110例(AMI組)，男79例，女31例，年齡 45～77(61.5±8.5)歲;ST 段抬高型急性心梗(STEMI)86例(78.18%)，NSTEMI24例(21.82%)。非AMI冠心病患者110例為對照組，其中男76例，女34例，年齡44～78歲，平均(60.5±9.0)歲。兩組間一般情況比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 心電圖檢查 患者入院3天內(nèi)行同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，觀察單純fQRS波、單純病理性Q波、fQRS波合并病理性Q波出現(xiàn)情況。fQRS定義參照文獻［3］，即體表心電圖上除外束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波寬度＜120 ms，至少2個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)以下情形之一者:①＞1個R波(即出現(xiàn)R'波);②R波有切跡;③S波有切跡。

1.3 觀察指標(biāo) 計算單純fQRS波、單純病理性Q波、fQRS波合并病理性Q波對AMI診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。比較fQRS波、病理性Q波在STEMI和NSTEMI者中的發(fā)生率。記錄不同心電圖病理波形者住院期間嚴重并發(fā)癥(包括Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室顫或室速、心源性休克、急性肺水腫)、心功能不全(NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級)及心源性死亡的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行處理。數(shù)據(jù)以表示，采用t檢驗;率的比較用χ2檢驗;相關(guān)性分析用 Logistic回歸分析法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心電圖病理波形 AMI組中，單純fQRS波者25例(22.73%)，單純病理性 Q波者29例(26.36%)，fQRS波合并病理性 Q波 44例(40.00%)，單純 ST 段改變者12 例(10.91%)。對照組中，單純fQRS波者5例(4.55%)，單純病理性Q波者13例(11.82%)，fQRS波合并病理性Q波者3例(2.73%)。兩組心電圖中單純fQRS波、單純病理性Q波、fQRS波合并病理性Q波發(fā)生率比較，AMI組均明顯高于對照組(P＜0.01)。

2.2 不同心電圖病理波形對AMI的診斷價值fQRS波合并病理性Q波診斷AMI敏感性、陽性預(yù)測值均高于單純fQRS波和單純病理性Q波;單純fQRS波診斷AMI的敏感性稍低于單純病理性Q波，但特異性及陽性預(yù)測值高于后者。見表1。

表1 不同心電圖病理波形對AMI的診斷價值(%)

2.3 AMI組 STEMI及 NSTEMI者 fQRS波出現(xiàn)情況 在110例AMI中，單純fQRS波者25例，其中STEMI 16例，NSTEMI9例;單純病理性 Q波者29例，其中STEMI 27例，NSTEMI 2例;fQRS波合并病理性Q波者44例，其中STEMI 40例，NSTEMI 4例。STEMI者中fQRS波發(fā)生率為65.12%，病理性Q波發(fā)生率為77.91%，兩者相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P﹥0.05)。NSTEMI者中，fQRS 波發(fā)生率為 54.17% 病理性Q波發(fā)生率為25.00%，前者高于后者(P＜0.05)。

2.4 AMI組有、無fQRS波者嚴重并發(fā)癥、心功能不全及心源性死亡發(fā)生率比較 69例有fQRS波者發(fā)生嚴重并發(fā)癥:Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室顫或室速、急性肺水腫、心源性休克分別為9例(13.04%)、9例(13.04%)、20 例(28.99%)、3 例(4.35%)，無fQRS波組 41例中分別為 2例(4.88%)、2例(4.88%)、4 例(9.76%)、0 例;有 fQRS 波者急性肺水腫發(fā)生率明顯高于無fQRS波者(P＜0.05);二者Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻、室顫本研究室速、心源性休克發(fā)生率二組無統(tǒng)計學(xué)差異。二者嚴重并發(fā)癥、心功能不全、心源性死亡發(fā)生率見表2，由表2可見:有fQRS波者嚴重并發(fā)癥、心功能不全發(fā)生率高于無fQRS波者(P＜0.01);有fQRS波者死亡發(fā)生率高于無fQRS波者(P ＜0.05)。

表2 110例AMI患者中有fQRS波與無fQRS波者嚴重并發(fā)癥、心功能不全、心源性死亡發(fā)生率比較(%)

3 討論

AMI患者心電圖fQRS波形一直是臨床與心電圖領(lǐng)域討論與關(guān)注的問題，其發(fā)生機制有多種學(xué)說，主要有以下三種:①梗死區(qū)內(nèi)阻滯:Gardner等［4］發(fā)現(xiàn)AMI患者梗死區(qū)有少量存活心肌像“細胞島”一樣散布于大量的纖維化組織中。這些存活心肌處于慢性缺血狀態(tài)，僅能部分除極，動作電位升支速度延遲，導(dǎo)致左室除極過程不均一，在體表心電圖上表現(xiàn)為fQRS波。如果心肌梗死區(qū)組織壞死均勻，則將在面對壞死區(qū)表面的導(dǎo)聯(lián)上記錄到Q波或QS波，而且波形光滑、規(guī)整，沒有任何切跡或頓挫。②梗死區(qū)周圍阻滯:該理論認為，當(dāng)心肌梗死主要位于心內(nèi)膜下時，梗死心肌上方覆蓋著相對正常的心肌組織，其存在一定程度的缺血，只能進行緩慢延遲的除極活動，心肌除極波將沿迂回的途徑圍繞心肌壞死區(qū)，并以切線或傾斜方向激動覆蓋在其表面相對正常的心外膜下心肌組織。這種異常的除極方向使相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)記錄到晚發(fā)R波，形成QR波或QRS波后半部出現(xiàn)多相或單項R波［5］。③多灶性梗死:見于冠脈嚴重病變者冠脈近端閉塞，或冠脈小血管閉塞。當(dāng)梗死彌漫交錯，病變與正常組織間隙＜0.5 mm時，其與該區(qū)域發(fā)生均勻性心肌壞死表現(xiàn)一致。當(dāng)每塊梗死面積很小而數(shù)量不多時，除引起心室除極的電壓降低外，很少引起能識別的心電圖改變。當(dāng)個別心肌梗死灶較大(2～3 mm)并存在多灶梗死，QRS波將出現(xiàn)顯著高頻頓挫和fQRS波。

AMI組與對照組心電圖中單純fQRS波、單純病理性Q波、fQRS波合并病理性Q波發(fā)生率比較，AMI組均明顯高于對照組(P＜0.01)。原因為急性心肌梗死常見有兩種情況:①心肌均勻、透壁性壞死，壞死區(qū)域幾乎沒有任何殘存的心肌組織，該區(qū)域傳導(dǎo)電活動緩慢或不產(chǎn)生電活動，故心電圖記錄到的是病理性Q波或QS波［6］。②心肌非均勻、透壁性壞死或多灶性梗死，梗死區(qū)有島狀存活心肌，電活動傳導(dǎo)緩慢而延遲，形成fQRS波［7～9］。而對照組只有少數(shù)在心肌嚴重缺血時導(dǎo)致缺血區(qū)域電活動傳導(dǎo)緩慢，形成fQRS波和(或)病理性Q波。

STEMI為透壁性心肌梗死，梗死區(qū)內(nèi)阻滯，多形成心肌梗死區(qū)組織壞死均勻，故相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上記錄到Q波或QS波;有一部分在梗死區(qū)出現(xiàn)少量存活心肌類似“細胞島”，形成fQRS。而NSTEMI多為心內(nèi)膜下心梗，形成梗死區(qū)周圍阻滯，易形成fQRS波。多灶性梗死則多表現(xiàn)為fQRS波與病理性Q波并存。本研究發(fā)現(xiàn)，fQRS波在NSTEMI的發(fā)生率高于病理性Q波，與多灶性梗死機理有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，單純fQRS波與單純病理性Q波在AMI診斷中的敏感性相近，單純fQRS波特異性及陽性預(yù)測值高于單純病理性Q波;二者結(jié)合，其敏感性、陽性預(yù)測值更高。這與徐愛國等［10］研究結(jié)果一致。

fQRS波不僅有助于AMI診斷，對于判斷預(yù)后也有重要價值。本研究結(jié)果顯示，AMI組中，有fQRS者嚴重并發(fā)癥、心功能不全、心源性死亡發(fā)生率明顯高于無fQRS者，提示AMI后出現(xiàn)fQRS者梗死面積大且嚴重，預(yù)后差。心功能是評價AMI患者預(yù)后的重要指標(biāo)，與患者生存率、生存質(zhì)量有關(guān)。有fQRS波者心功能不全發(fā)生率顯著升高，提示AMI后出現(xiàn)fQRS波者往往病情更為嚴重，應(yīng)引起重視。梁芳等［11］研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者心電圖出現(xiàn)fQRS波者高度以上房室阻滯、房撲或房顫、室性早搏、多形室速、室撲或室顫發(fā)生率及下壁心肌梗死發(fā)生率均顯著高于無fQRS波者;fQRS波出現(xiàn)在2個以上導(dǎo)聯(lián)者多形室速、室撲或室顫發(fā)生率顯著高于≤2個導(dǎo)聯(lián)者。

Das等［12］對 273 例窄 QRS(寬度 ＜120 ms)心肌梗死患者平均隨訪57個月，結(jié)果表明，有fQRS波者全因死亡率及心臟事件發(fā)生率均顯著高于無fQRS波者，累積生存率及累積無事件發(fā)生率均顯著低于無fQRS波者;多因素分析顯示，fQRS波是心臟事件的顯著獨立預(yù)測因子，但不是全因死亡率的顯著預(yù)測因子。本研究發(fā)現(xiàn)NSTEMI者中fQRS波發(fā)生率高于病理性Q波發(fā)生率;有fQRS波者死亡發(fā)生率明顯高于較無fQRS波者(P＜0.05)，與楊士偉等［13］報道的基本相符。梁芳等［14］研究行冠脈造影明確162例AMI及非AMI冠心病診斷結(jié)果，結(jié)果二者fQRS波的發(fā)生率比較不確切差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.618，P ＜0.05)。NSTEMI者中 fQRS 波的發(fā)生率高于病理性Q波;有fQRS波者住院期間心律失常、再發(fā)心絞痛、LVEF降低、心源性死亡的發(fā)生率明顯高于無fQRS波者。本結(jié)果與其基本一致。Mahenthiran等［15］報道，冠心病有 fQRS波者比無fQRS波者的射血分數(shù)低，更大的心肌灌注顯像異常，預(yù)后也較差。而Pietrasik等［16］的一項研究則表明fQRS波對Q波心肌梗死患者再發(fā)心臟事件的風(fēng)險有預(yù)測價值。本研究樣本量少，未行冠脈造影，且STEMI發(fā)生率明顯高于 NSTEMI，考慮可能與STEMI病情重、住院率高于NSTEMI者有關(guān)。

綜上所述，心電圖fQRS波在AMI診斷中特異性及陽性預(yù)測值高于單純病理性Q波，二者聯(lián)合應(yīng)用敏感性、陽性預(yù)測值更高。fQRS波有助于評估心肌梗死患者的預(yù)后。

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