張黎明，劉 華，劉莉莉，劉希雙

目前胃癌在我國(guó)的發(fā)病率及死亡率均居惡性腫瘤的前列，其惡性程度高、預(yù)后差，且隨著人口老齡化的加快，胃癌病死率有上升趨勢(shì)［1］。雖然胃癌的惡性程度較高，但是早期診斷和治療可使胃癌的5年存活率達(dá)90%以上［2］。因此針對(duì)胃癌癌前病變進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)、采取有效的干預(yù)措施是降低病死率的關(guān)鍵。胃黏膜不典型

增生作為胃癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，參與胃癌發(fā)生的多步驟演化過(guò)程［3］。本研究自2000年起對(duì)180例經(jīng)內(nèi)鏡和病理診斷為胃黏膜不典型增生的患者及因重度不典型增生行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療的80例患者進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，探討內(nèi)鏡檢查對(duì)胃癌高危人群的隨訪價(jià)值及內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療胃黏膜不典型增生的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從我院2000—2008年行內(nèi)鏡檢查并經(jīng)病理診斷為胃黏膜不典型增生的患者中選取定期進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的180例患者 (隨訪組)及因重度不典型增生行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療的80例患者(治療組)進(jìn)行連續(xù)的內(nèi)鏡隨訪檢查。隨訪組中男93例、女87例，年齡30～81歲、平均49.0歲;治療組中男48例、女32例，年齡45～76歲、平均55.0歲。

1.2 方法 兩組患者的內(nèi)鏡檢查及隨訪均由同一位主任醫(yī)師進(jìn)行，活檢取病理標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)是初診且內(nèi)鏡下無(wú)病損者于胃竇距幽門2～3 cm處大、小彎側(cè)取組織2～3塊，有病損者于病損處取組織3～5塊;復(fù)診時(shí)根據(jù)上次內(nèi)鏡報(bào)告結(jié)果在相同部位取活檢3～5塊。所取活檢標(biāo)本立即用10%中性甲醛溶液固定、常規(guī)石蠟包埋、切片、蘇木精－伊紅染色。病理診斷由病理科2位主治以上醫(yī)師共同予以認(rèn)定并按照2000年5月全國(guó)慢性胃炎研討會(huì)共識(shí)意見標(biāo)準(zhǔn)將不典型增生的程度分為輕、中、重度。

1.3 隨訪 輕度不典型增生患者1次/年，中度不典型增生患者1次/3～6個(gè)月，重度不典型增生患者立即或1次/1～4周;行內(nèi)鏡治療的患者起初1次/3～6個(gè)月，1年后逐漸延長(zhǎng)隨訪周期。隨訪結(jié)果定義為逆轉(zhuǎn)和癌變，逆轉(zhuǎn)是指不典型增生的病變程度較前減輕，包括病灶完全消失;癌變是指活檢標(biāo)本病理檢出癌細(xì)胞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪組轉(zhuǎn)歸情況 隨訪組患者隨訪1～7年，平均 (4.6±0.7)年，平均每例復(fù)查內(nèi)鏡5.2次。共檢出逆轉(zhuǎn)108例，逆轉(zhuǎn)率為60.0% (108/180);胃癌19例，癌變率為10.6%(19/180)，其中16例 (占84.2%)為早期胃癌。19例患者檢出癌變的平均隨訪時(shí)間為1.8年。不同程度不典型增生患者的逆轉(zhuǎn)率和癌變率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=24.261、19.388，P ＜0.05，見表1)。

表1 隨訪組患者的隨訪結(jié)果〔n(%)〕Table1 Follow－up Results of follow－up group patients

2.2 治療組的治療效果 治療組患者隨訪時(shí)間為1～5年，平均 (3.8±0.4)年，平均每例復(fù)查內(nèi)鏡4.3次。共檢出胃癌1例，癌變率為1.25%(1/80);與隨訪組患者癌變率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.754，P ＜0.05)。

3 討論

不典型增生是目前公認(rèn)的癌前病變，尤其是中、重度增生。大量研究表明，胃癌是一個(gè)涉及多基因改變的多步驟過(guò)程，在發(fā)生惡性腫瘤之前常經(jīng)歷持續(xù)多年的癌前病變［4］。不典型增生是否能夠逆轉(zhuǎn)及到底在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)發(fā)生癌變是醫(yī)生和患者共同關(guān)心的問(wèn)題。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為胃癌癌前病變是不可逆轉(zhuǎn)的。但近年研究發(fā)現(xiàn)，全反式維A酸和丁酸鈉能抑制大鼠胃癌前病變向胃癌的發(fā)展;葉酸可治療胃黏膜萎縮、腸上皮化生和不典型增生;前列腺素環(huán)加氧酶2(COX－2)抑制劑、抗氧化劑對(duì)胃癌前病變有一定的治療效果。然而這些研究仍處于臨床觀察階段，目前尚無(wú)定論。相關(guān)流行病學(xué)研究亦發(fā)現(xiàn)，不論隨防年限長(zhǎng)短，均有一部分病變減輕或加重，說(shuō)明病變有一定的可逆性，尤其是輕度不典型增生者多系炎性反應(yīng)而非癌前病變。國(guó)內(nèi)報(bào)告顯示輕中度不典型增生中有78%～80%可好轉(zhuǎn)［5］。本研究發(fā)現(xiàn)不同程度不典型增生患者的轉(zhuǎn)歸不同，隨著不典型增生程度的加重，其逆轉(zhuǎn)率呈下降趨勢(shì)，而癌變率卻在明顯升高。已有研究表明中、重度不典型增生的癌變相對(duì)危險(xiǎn)度分別是正常組織的 26 倍和 132 倍［6］。穆立新［7］對(duì)胃黏膜不典型增生 (77例，隨訪組)和對(duì)照組 (83例)進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)隨訪組總的癌變率為11.7%，明顯高于對(duì)照組的8.4%。本研究發(fā)現(xiàn)隨訪組患者的癌變率為10.6%，與其報(bào)道相近。另有相關(guān)研究認(rèn)為在定期隨訪中發(fā)現(xiàn)的癌變中57%是早期胃癌，表明隨訪與發(fā)現(xiàn)早期病變密切相關(guān)［8］。本研究對(duì)180例患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)19例發(fā)生癌變，其中16例為早期胃癌，占84.2%。因此對(duì)胃癌前病變患者進(jìn)行密切隨訪，對(duì)胃癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療具有重要意義。

但若隨訪頻率過(guò)高、時(shí)間間隔過(guò)短會(huì)對(duì)患者造成不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)遺漏早期胃癌的檢出。本研究19例癌變患者平均隨訪1.8年。有相關(guān)研究顯示從診斷出重度不典型增生到檢出胃癌的時(shí)間是1～39個(gè)月，平均4～23個(gè)月［9］。因此不典型增生患者堅(jiān)持1～2年常規(guī)內(nèi)鏡隨訪是非常有必要的。

內(nèi)鏡治療是目前理論上根除不典型增生的最有效手段。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)的診治消化道扁平病灶的一項(xiàng)內(nèi)鏡治療技術(shù)，能有效治療癌前病變及早期癌，目前隨著技術(shù)的改進(jìn)及相關(guān)配套附件的研發(fā)，使得該項(xiàng)技術(shù)操作更簡(jiǎn)便、切除更完全。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)能切除黏膜層和黏膜下層的整個(gè)病變，并進(jìn)行病理檢查，可彌補(bǔ)常規(guī)活檢的不足，減少漏診率。吳明利等［10］報(bào)道，28例胃鏡活檢為重度不典型增生者內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后10例 (35.7%)證實(shí)已癌變;14例活檢顯示為中度不典型增生者內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后2例病灶發(fā)生癌變，3例發(fā)展為重度不典型增生?？芾^光等［11］研究顯示內(nèi)鏡下黏膜染色聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)可進(jìn)一步提高胃黏膜上皮不典型增生及早期胃癌的檢出率。因此對(duì)于不典型增生等胃癌高危人群且符合內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)適應(yīng)證者有必要行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)進(jìn)行大標(biāo)本病理重復(fù)檢查。

本研究對(duì)符合內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)指征的80例重度不典型增生患者進(jìn)行了內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療，術(shù)中均未發(fā)生大出血或穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。部分患者局部表面出現(xiàn)少量滲血，均通過(guò)噴灑去甲腎上腺素鹽水，局部注射腎上腺素鹽水或用圈套器頭端高頻電凝達(dá)到了止血效果。進(jìn)行了平均長(zhǎng)達(dá)3.8年的內(nèi)鏡隨訪，發(fā)現(xiàn)只有1例患者發(fā)生了癌變，癌變率為1.25%，明顯低于180例不典型增生內(nèi)鏡隨訪患者的癌變率。因此認(rèn)為內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)能有效降低高危人群發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)，是治療不典型增生的一種有效方法。本研究治療組的隨訪時(shí)間相對(duì)較短、樣本量偏少，因此還需要大樣本及長(zhǎng)期隨訪觀察進(jìn)一步研究確認(rèn)。分析發(fā)生癌變患者的原因可能與患者病變部位切除相對(duì)困難、染色標(biāo)注范圍不清、切除不完全有關(guān)。筆者認(rèn)為內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)從嚴(yán)掌握，內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)前應(yīng)盡量行超聲內(nèi)鏡檢查病灶浸潤(rùn)深度。在缺乏超聲內(nèi)鏡條件下，“非提起征”不失為一種有效的鑒別方法［12］，環(huán)繞病變2 mm邊緣黏膜注入0.9%氯化鈉溶液，若病變周圍黏膜凸起，而病變組織無(wú)凸起，說(shuō)明病變已有黏膜下浸潤(rùn)至肌層，應(yīng)放棄內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)。另外進(jìn)行染色標(biāo)記是判斷完全切除與否的重要方法。染色可清晰顯示出病灶輪廓，有利于判斷病灶范圍，切除后應(yīng)再次染色以判斷是否切除完全。

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