楊倩倩，王 軍，徐 艷，韓愛民，張文輝

近年來隨著新生兒急救學和重癥醫(yī)學的發(fā)展，機械通氣在新生兒救護中的應(yīng)用越來越廣泛，呼吸機相關(guān)性肺炎 (VAP)的發(fā)生率在新生兒重癥監(jiān)護病房 (NICU)感染性疾病患兒中日益增多。VAP的主要高危因素有機械通氣時間、胎齡、出生時體質(zhì)量、原發(fā)疾病、某些藥物的使用、醫(yī)療操作等［1－2］。在不可避免的情況下，及時診斷及有效治療是挽救患兒生命的關(guān)鍵。本研究對我院59例VAP患兒氣管導管末端分泌物的培養(yǎng)結(jié)果進行分析，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年12月—2012年6月在我院新生兒病房行機械通氣治療的高?；純簽檠芯繉ο螅埠Y選出確診為VAP的危重新生兒59例，其中男39例、女20例;早產(chǎn)兒45例，足月兒14例;胎齡27～41周，出生時體質(zhì)量1.05～3.38 kg;開始機械通氣治療的時間為出生后15 min～2 d，行機械通氣時間2～13 d;治愈38例，好轉(zhuǎn)10例，放棄治療8例，院內(nèi)死亡3例。不同胎齡、出生時體質(zhì)量、機械通氣時間和插管次數(shù)的VAP新生兒氣管導管末端分泌物培養(yǎng)陽性率見表1。

表1 59例VAP新生兒氣管導管末端分泌物培養(yǎng)陽性率Table1 Positive rate of endotracheal catheter tip secretion in 59 VAP neonatal

1.2 診斷標準 依據(jù)中華醫(yī)學會呼吸學分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》［3］中VAP的診斷標準:機械通氣時間≥48 h后或撤機拔管48 h內(nèi)胸部X線檢查出現(xiàn)新的或進行性增大的肺部浸潤性陰影，肺部實體體征和 (或)可聞及濕性啰音，并同時具備下列條件之一:外周血白細胞計數(shù)增多、體溫＞37.5℃、呼吸道有膿性分泌物、從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。

1.3 標本采集 59例VAP患兒進行撤機拔管或更換氣管插管時由專業(yè)人員操作，均帶無菌手套，持無菌剪，迅速剪下導管末端2～4 cm，放入無菌培養(yǎng)基中送檢。

2 結(jié)果

2.1 病原學培養(yǎng)結(jié)果 59例VAP患兒共送檢氣管導管末端分泌物62份，共培養(yǎng)出55種菌株，導管末端細菌培養(yǎng)陽性率為88.7%(55/62)。其中革蘭陰性桿菌48份 (87.3%)，革蘭陽性菌 5份(9.1%)，白色念珠菌2份 (3.2%)，培養(yǎng)陰性7份 (11.3%，見表2)。59例患者中3例2次插管，1例首次培養(yǎng)陰性，再次培養(yǎng)陽性;1例培養(yǎng)2次均為陰性;1例首次培養(yǎng)為革蘭陰性桿菌，再次培養(yǎng)為白色念珠菌。

2.2 藥物敏感性結(jié)果 55種菌株均有不同程度的藥物敏感性及耐藥性，革蘭陰性桿菌對藥物有較好的敏感性，而革蘭陽性球菌有較大的耐藥性 (見表3)。

表2 62份VAP新生兒氣管導管末端分泌物培養(yǎng)結(jié)果Table2 Results of the 62 endotracheal catheter tip secretion in 59 VAP neonatal

3 討論

近年來廣泛應(yīng)用于新生兒的機械通氣可謂是把“雙刃劍”，作為一種侵入性的治療手段，在明顯提高了危重癥兒搶救成功率的同時也帶來了VAP的問題。氣管插管、反復導管內(nèi)抽吸均可導致氣管內(nèi)環(huán)境的改變，損傷氣管黏膜的屏障防御功能，使細菌易在氣管導管表面黏附、增殖，并且分泌大量胞外多糖，大量胞外多糖形成了細菌的生物被膜 (BF)，BF的移位、堆積、脫落導致發(fā)生VAP的可能性增加［4］。此外，不少文獻報道，早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒由于免疫功能不成熟，肺成熟度低，高應(yīng)激，高代謝及熱量供應(yīng)不足等造成負氮平衡，肺順應(yīng)性降低，發(fā)生 VAP 的概率更高［5－9］。

本研究顯示，59例機械通氣患兒共送檢62份氣管導管末端培養(yǎng)標本，培養(yǎng)陽性率為88.7%。主要病原菌為革蘭陰性桿菌，依次為肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌、鮑曼不動桿菌、少動鞘氨醇單胞菌、洛菲桿菌，前2種菌株對第三代、第四代頭孢類藥物有較好的敏感性，且耐藥菌株較少，后5種對頭孢類、氨曲南、美洛培南、亞胺培南等藥物均有不同程度的耐藥。本研究中的55種菌株對美洛培南、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦、多黏菌素的敏感性較高，且臨床應(yīng)用效果較好;左氧氟沙星在應(yīng)用于數(shù)種幼齡動物時可致關(guān)節(jié)病變，但在嬰幼兒及18歲以下青少年的安全性尚未確定，若應(yīng)用以上藥物達一定時間后患兒癥狀仍未見明顯改善則改以應(yīng)用左氧氟沙星，但應(yīng)注重遠期隨訪;阿米卡星、復方磺胺、四環(huán)素、環(huán)丙沙星毒性較大，耐藥性雖低，但在新生兒中應(yīng)用少。對于革蘭陽性球菌感染者，萬古霉素仍為首選藥物。真菌類尚未見明顯耐藥菌株，這與歐陽穎等［10－11］研究報道一致。

VAP的發(fā)病機制與多種因素有關(guān)，其治療更是有一定難度，這也日趨成為臨床關(guān)注的焦點，學術(shù)界也爭相提出更新更有效的措施。產(chǎn)前注重孕期保養(yǎng)，降低早產(chǎn)兒和極低出生體質(zhì)量兒的出生率，醫(yī)務(wù)人員注重醫(yī)療操作的正規(guī)化、嚴格化、無菌化，減少氣管插管的次數(shù)、縮短機械通氣時間、預(yù)防胃食管反流等均可在一定程度上降低新生兒VAP的發(fā)生率［12］。近年來存在抗生素濫用現(xiàn)象，若嚴格控制抗生素的應(yīng)用則可相對減少耐藥菌株的產(chǎn)生，從而降低新生兒 VAP 的死亡率［13－16］。

表3 病原菌的藥物敏感性 (%)Table3 Drug sensitiy of pathogens

1 譚寧，彭華保，朱文軍，等.新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎影響因素臨床分析 ［J］.當代醫(yī)學，2011，17(24):34－36.

2 周旻.重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素分析 ［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(9):1500.

3 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南 (草案) ［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2002，14(3):160－161.

4 Raad II，Mohamed JA，Reitzel RA，et al.The prevention of biofilm colonization by multidrug－resistant pathogens that cause ventilator－associated pneumonia with antimicrobialcoated endotracheal tubes ［J］.Biomaterials，2011，32(11):2689－2694.

5 Kollef MH.Prevention of hospital－associated pneumonia and ventilator－associated pneumonia［J］.Crit Care Med，2004，32(6):1396－1405.

6 岳偉，周潔，張劍春.呼吸機相關(guān)肺炎新生兒呼吸道分泌物中病原菌及藥敏分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(4):108－109.

7 潘兆軍，韓良榮，劉石，等.新生兒呼吸機相關(guān)肺炎的臨床分析［J］.臨床醫(yī)學，2011，31(11):24－26.

8 賀引，王興勇.新生兒呼吸機相關(guān)肺炎危險因素及耐藥菌譜分析［J］.重慶醫(yī)科大學學報，2011，36(9):1107－1110.

9 祝垚，華子渝.新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎的高危因素及預(yù)防進展［J］.兒科藥學雜志，2011，17(5):56－58.

10 歐陽穎，方建培，麥友剛，等.新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌變遷及藥敏性分析［J］.中山大學學報:醫(yī)學科學版，2012，33(5):644－648.

11 歐陽穎，方建培，羅玲，等.呼吸機相關(guān)性肺炎嗜麥芽窄食單胞菌感染的耐藥性分析［J］.嶺南急診醫(yī)學雜志，2011，16(3):166－167，169.

12 英若蘭.新生兒重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎感染的目標性監(jiān)測與控制 ［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(9):3154.

13 楊麗艷，趙磊，唐蕾.新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，7(5):229.

14 Rosenthal VD，Lynch P，Jarvis WR，et al.Socioeconomic impact on device－associated infections in limited－resource neonatal intensive care units:findings of the INICC ［J］.Infection，2011，39(5):439－450.

15 劉光輝，胡傳來.新生兒機械通氣相關(guān)性肺炎的相關(guān)因素研究 ［J］.實用全科醫(yī)學，2008，6(3):244－246.

16 洪巍，刁玉霞.新生兒感染性肺炎224例細菌學分析 ［J］.中華全科醫(yī)學，2011，9(6):915－916.