郭強(qiáng)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病，在我國(guó)的患病率0.2%～0.4%，可發(fā)生于任何年齡。近5年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)對(duì)該病的診治指南做過(guò)多次更新，摒棄了不少陳舊的觀念。病人在就醫(yī)時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)了解一下兩方面的知識(shí)。

一、 最應(yīng)掌握的4個(gè)就醫(yī)策略

1. 出現(xiàn)兩大癥狀，需及時(shí)就診

持續(xù)性關(guān)節(jié)腫痛是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本特征，單個(gè)關(guān)節(jié)腫痛癥狀持續(xù)6周以上。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多以小關(guān)節(jié)受累為表現(xiàn)，且往往呈對(duì)稱性分布。絕大多數(shù)情況下，發(fā)病可同時(shí)有3個(gè)以上的關(guān)節(jié)受累，即多關(guān)節(jié)受累。

晨僵和對(duì)稱性小關(guān)節(jié)炎往往預(yù)示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可能。所謂晨僵，是指關(guān)節(jié)固定于某種姿勢(shì)一段時(shí)間后再去活動(dòng)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)僵滯感，活動(dòng)一段時(shí)間后，關(guān)節(jié)又可逐漸靈活起來(lái)。出現(xiàn)晨僵現(xiàn)象，主要是因?yàn)殛P(guān)節(jié)內(nèi)存在炎癥。晨僵若持續(xù)超過(guò)60分鐘，基本可排除非炎癥性關(guān)節(jié)病。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在受累關(guān)節(jié)的分布上很有特點(diǎn)，小關(guān)節(jié)多發(fā)，往往呈對(duì)稱性分布，特別容易累及近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)。因此，對(duì)稱分布且伴有晨僵的多發(fā)小關(guān)節(jié)炎，應(yīng)高度懷疑類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

2. 炎癥反應(yīng)爭(zhēng)取在半年內(nèi)緩解

最有效的治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的措施是干預(yù)炎癥反應(yīng)。而這種干預(yù)措施只有在關(guān)節(jié)病變還沒(méi)有出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性破壞的早期階段實(shí)施，才能將治療效益最大程度地發(fā)揮出來(lái)。因此，爭(zhēng)取在起病后半年內(nèi)盡快緩解炎癥反應(yīng)，是十分關(guān)鍵的。

3. 藥物治療目的是改善病情

歷史上，兩類藥物曾被列為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一線治療藥物：一是20世紀(jì)五六十年代的糖皮質(zhì)激素；二是20世紀(jì)70～90年代開始廣泛使用的非甾體類消炎藥（NSAID）。這兩類藥都具有抗炎、止痛、退熱及減輕關(guān)節(jié)腫脹的作用。不過(guò)，它們并不能從根本上抑制滑膜炎癥，阻止關(guān)節(jié)發(fā)生結(jié)構(gòu)性破壞的進(jìn)程。

近年來(lái)，以甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、羥氯喹、來(lái)氟米特為代表的具有改善病情作用的抗風(fēng)濕藥逐漸成為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選治療藥物。這些藥物雖然在抗炎、止痛方面不具備優(yōu)勢(shì)，但長(zhǎng)期使用可控制或延緩關(guān)節(jié)毀損。需要注意的是，由于這些藥物起效較慢（服藥后1～3個(gè)月起效），故在治療開始時(shí)，常配合非甾體類消炎藥（NSAID）或糖皮質(zhì)激素一起使用。

最近幾年，新出現(xiàn)了一類改善病情的抗風(fēng)濕藥——生物制劑。生物制劑可直接作用于滑膜內(nèi)細(xì)胞和炎癥因子，起效快，炎癥抑制作用顯著，無(wú)需聯(lián)用NSAID或激素。關(guān)節(jié)腫痛嚴(yán)重、存在預(yù)后不良因素、傳統(tǒng)藥物治療無(wú)效或?qū)ζ渌幬锊荒褪軙r(shí)，生物制劑是很好的選擇。

4. 定期隨訪很重要

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性炎癥性關(guān)節(jié)病，若不能將疾病充分控制在臨床緩解的范圍內(nèi)，長(zhǎng)期炎癥損傷的積累會(huì)造成關(guān)節(jié)發(fā)生結(jié)構(gòu)性破壞。盡管目前的治療藥物較多，但同時(shí)使用可能會(huì)產(chǎn)生副作用疊加，需根據(jù)炎癥程度來(lái)調(diào)整干預(yù)力度。因此，密切隨訪是保證療效的的基本保障。隨訪一般可以遵循“先密后疏”的原則，以便醫(yī)生根據(jù)病情需要，及時(shí)增減藥物。在治療開始階段，每2～4周隨訪一次；病情穩(wěn)定以后，每6～12周隨訪一次。

二、 最需避免的4個(gè)認(rèn)識(shí)誤區(qū)

1. 類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，可確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕因子是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎標(biāo)記之一。作為最早開展的疾病標(biāo)記檢測(cè)方法，類風(fēng)濕因子對(duì)該病的敏感性為70%左右。不過(guò)，類風(fēng)濕因子的特異性不高，僅50%左右。也就是說(shuō)，在類風(fēng)濕因子陽(yáng)性病人中，真正罹患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的不超過(guò)半數(shù)。除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎外，丙肝、結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎等慢性感染，以及干燥綜合征、冷球蛋白血癥等其他自身免疫病，都可伴有類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。此外，類風(fēng)濕因子還可在5%的正常人群中出現(xiàn)。因此，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，并不意味著肯定患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

2. 搞不清“風(fēng)濕”與“類風(fēng)濕”的區(qū)別

關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)之一，但其特點(diǎn)是以肩、肘、腕、膝、踝等大關(guān)節(jié)受累為主，單處關(guān)節(jié)腫痛常在2周內(nèi)消退，關(guān)節(jié)腫痛輪番發(fā)作，呈游走性。這種關(guān)節(jié)炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是兩種不同的疾病，不僅發(fā)病特點(diǎn)有所差異，關(guān)節(jié)外病變、治療與預(yù)后更是相去甚遠(yuǎn)。

抗“O”是抗鏈球菌溶血素“O”的俗稱，英文縮寫ASO。該抗體是A組乙型溶血性鏈球菌的蛋白代謝產(chǎn)物，具有溶解紅細(xì)胞的活性。ASO升高達(dá)500單位以上，提示近期曾有A組乙型溶血性鏈球菌感染。臨床上常用這一指標(biāo)來(lái)協(xié)助診斷風(fēng)濕熱。當(dāng)關(guān)節(jié)痛伴抗“O”升高時(shí)，應(yīng)排除風(fēng)濕熱可能。

3. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人應(yīng)忌食雞、海鮮、豆制品

不少類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人認(rèn)為，雞、海鮮和豆制品不能吃，否則會(huì)導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)或加重。實(shí)際上，將這些食物列為“忌口”，是毫無(wú)科學(xué)根據(jù)的。豆制品、海鮮等食物因嘌呤含量較高，是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病人的“忌口”，并不是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的“忌口”。對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人而言，飲食上并不存在特別禁忌。值得注意的是，由于吸煙可誘發(fā)和加重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，故應(yīng)當(dāng)列為禁忌。

4.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是“不死的癌癥”，只能以緩解疼痛為治療目標(biāo)

過(guò)去，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常被稱為“不死的癌癥”。近10年來(lái)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療已有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，不僅可采用多種手段對(duì)炎癥進(jìn)行早期干預(yù)，還能對(duì)已破壞的關(guān)節(jié)進(jìn)行矯形或人工關(guān)節(jié)置換，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。因此，緩解疼痛只是最基本的治療目標(biāo)，阻止病情進(jìn)展和提高生活質(zhì)量等更高層次的目標(biāo)也可以期待和實(shí)現(xiàn)。