何萍 王燕 楊晟 于舒飛 王子平 李峻嶺 王彬 郝學(xué)志 王宏羽 胡興勝 張湘茹 石遠(yuǎn)凱

表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors, EGFR-TKIs ）已經(jīng)成為EGFR基因突變陽性和基因突變狀態(tài)不明肺腺癌的重要治療選擇[1,2]。由于EGFR基因突變狀態(tài)不明的患者進(jìn)行EGFR-TKIs治療時(shí)療效可能出現(xiàn)不確定性，盡管對(duì)部分患者可取得良好療效，但所有病例最終均會(huì)出現(xiàn)疾病進(jìn)展。此時(shí)，化療是這部分患者經(jīng)常采用的后續(xù)治療方法[3]。但關(guān)于EGFR-TKIs耐藥后化療的最適方案以及化療療效的影響因素，尚缺乏大規(guī)模的前瞻性數(shù)據(jù)。本研究旨在通過回顧性分析，探討EGFR-TKIs治療失敗后不同化療方案以及EGFR-TKIs不同獲得性耐藥模式對(duì)后續(xù)化療療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年3月1日-2013年5月31日我院診治的EGFR基因突變狀況不明但進(jìn)行過EGFR-TKIs治療，且EGFR-TKIs 耐藥后第一次接受的后續(xù)抗腫瘤治療為化療的晚期肺腺癌患者191例。所有患者均經(jīng)組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)為肺腺癌，化療前PS評(píng)分0分-1分，EGFR-TKIs包括吉非替尼或厄洛替尼。

1.2 治療方法 所有患者在EGFR-TKIs耐藥后接受了含鉑兩藥聯(lián)合方案或單藥化療方案（包括培美曲塞、紫杉類、吉西他濱聯(lián)合鉑類或單藥），每?jī)蓚€(gè)周期復(fù)查CT，按RECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，如疾病緩解或穩(wěn)定繼續(xù)原治療方案，聯(lián)合鉑類最多6個(gè)周期；如出現(xiàn)疾病進(jìn)展，更換化療方案或再次服用EGFR-TKIs繼續(xù)治療。

1.3 臨床基線特征 采集患者的臨床特征，包括性別、化療開始年齡、吸煙史、化療線數(shù)、EGFR-TKIs失敗后化療方案、既往EGFR-TKIs耐藥（包括原發(fā)耐藥：是指使用EGFR-TKIs未曾出現(xiàn)過臨床獲益；獲得性耐藥是指接受EGFR-TKIs治療有臨床獲益，但之后出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展）、EGFR-TKIs獲得性耐藥模式（包括爆發(fā)進(jìn)展：疾病控制≥3個(gè)月，與以往評(píng)估相比腫瘤負(fù)荷快速增加，一般體力狀態(tài)評(píng)分達(dá)到2分；緩慢進(jìn)展：疾病控制≥6個(gè)月，與以往評(píng)估相比，腫瘤負(fù)荷輕微增加，一般體力狀態(tài)評(píng)分達(dá)到0分-1分；局部進(jìn)展：疾病控制≥3個(gè)月，孤立性顱外進(jìn)展或顱內(nèi)進(jìn)展，一般體力狀態(tài)評(píng)分達(dá)到0分-1分）。

1.4 療效評(píng)價(jià) 主要終點(diǎn)指標(biāo)為無進(jìn)展生存期（progressionfree survival, PFS），次要終點(diǎn)指標(biāo)包括客觀緩解率（objective response rate, ORR）和總生存期（overall survival, OS）。無進(jìn)展生存期定義為EGFR-TKIs耐藥后第一次化療開始至疾病進(jìn)展或死亡的時(shí)間?？偵嫫跒镋GFR-TKIs耐藥后第一次化療開始至死亡的時(shí)間或隨訪截止日期?；煹淖罴询熜Р捎脤?shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST1.1），分為完全緩解（complete response,CR），部分緩解（partial response, PR），疾病穩(wěn)定（stable disease, SD）和疾病進(jìn)展（progressive disease, PD）[4]。

1.5 隨訪 采用門診隨診和電話隨訪方式進(jìn)行。隨訪時(shí)間截止至2013年5月31日。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，療效相關(guān)因素分析采用單因素χ2檢驗(yàn)、多因素Logistic回歸法，生存分析采用Kaplan-Meier法、Log-rank檢驗(yàn)以及Cox多因素回歸模型，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征 全組191例患者中多為女性（116/191），EGFR-TKIs耐藥后開始化療中位年齡55歲（30歲-82歲），不吸煙患者約占75.9%（145/191），其中EGFR-TKIs耐藥后的化療作為3線或以上治療占大多數(shù)（136/191）（表1）。僅55例化療作為二線治療，包括17例EGFR-TKIs是作為一線化療后維持治療，以及38例一線EGFR-TKIs治療（年齡大于60歲者8例，拒絕化療14例，一般體力狀態(tài)差16例）。EGFR-TKIs的中位PFS為6.7個(gè)月。化療方案含培美曲塞97例（50.8%）、紫杉類70例（36.6%）、吉西他濱24例（12.6%）。中位化療周期數(shù)3.4個(gè)周期。

2.2 緩解率 全組191例EGFR-TKIs耐藥后化療無完全緩解者，PR 10例（5.2%），SD 103例（54.0%），PD 78例（40.8%），總ORR 5.2%。單因素分析中，性別、吸煙史、化療開始年齡、EGFR-TKIs耐藥（原發(fā)耐藥或獲得性耐藥）及EGFR-TKIs耐藥模式（爆發(fā)進(jìn)展，緩慢進(jìn)展和局部進(jìn)展）與療效無明顯相關(guān)性。EGFR-TKIs耐藥后使用含培美曲塞方案尤其是作為二線治療時(shí)使用與療效明顯相關(guān)（表1）。Logistic多因素回歸分析顯示EGFRTKIs治療失敗后使用含培美曲塞的化療方案緩解率高于不含培美曲塞的化療方案，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.3 生存情況 所有患者化療中位PFS為2.8個(gè)月，中位OS 14.9個(gè)月?；熥詈茂熜н_(dá)PR患者的PFS更長(zhǎng)（圖1A，表2），使用含鉑化療的患者的PFS及OS均長(zhǎng)于不含鉑化療的患者（圖1B， 圖2，表2）。EGFR-TKIs原發(fā)或獲得性耐藥及EGFR-TKIs爆發(fā)進(jìn)展或緩慢局部進(jìn)展對(duì)EGFR-TKIs失敗后的化療PFS及OS的影響無差異，但EGFR-TKIs獲得性耐藥尤其是耐藥模式為爆發(fā)進(jìn)展的患者使用含鉑方案較不含鉑方案PFS及OS明顯延長(zhǎng)（表2）。Cox多因素生存分析提示含鉑方案是影響化療PFS及OS的獨(dú)立因素（表3）。

表 1 患者臨床特征與療效Tab 1 Patient characteristics and tumor responses

表 2 患者特征與無進(jìn)展生存期和總生存期Tab 2 Patient characteristics and survival

表 3 患者無進(jìn)展生存期及總生存期的多變量Cox模型分析Tab 3 Cox multivariate analysis of progression-free survival and overall survival

圖 1 患者亞組的無疾病進(jìn)展曲線。A：化療最好療效：部分緩解 vs 疾病穩(wěn)定+疾病進(jìn)展；B：含鉑化療方案 vs 不含鉑化療方案。Fig 1 Progression-free survival curve of subgroup. A: response to chemotherapy: Partial response (PR) vs stable disease (SD) + progressive disease(PD); B: platinum-based chemotherapy vs non-platium-based regimens.

圖 2 患者亞組的總生存曲線。含鉑化療方案 vs 不含鉑化療方案。Fig 2 Overall survival curve of subgroup. Platinum-based chemotherapy vs non-platium-based regimens.

3 討論

第一代EGFR-TKIs在臨床應(yīng)用日趨廣泛，EGFRTKIs耐藥后的治療選擇是一個(gè)棘手的問題。既往的研究表明約50%的獲得性耐藥機(jī)制是由于T790M的突變，20%的耐藥由于c-Met突變，另外還有其他信號(hào)通路的激活。理論上，二次活檢找出耐藥原因并有針對(duì)性地選擇耐藥后續(xù)治療的藥物是最為理想的治療方法，但臨床上很難做到適時(shí)檢測(cè)，即便做了檢測(cè)，很多新藥，如第二代不可逆的EGFR-TKIs阿法替尼，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子通路的抑制劑，表皮生長(zhǎng)因子下游激酶的抑制劑等，c-MET抑制劑，mTOR抑制劑等[5]都處在臨床實(shí)驗(yàn)階段，離臨床應(yīng)用尚有距離。因此，臨床上解決耐藥的方法，還停留在如何利用現(xiàn)有的資源進(jìn)行嘗試，如耐藥后繼續(xù)使用同種或另一種EGFR-TKIs[6,7]，EGFR-TKIs加量，進(jìn)行傳統(tǒng)的化療或化療同時(shí)繼續(xù)應(yīng)用EGFR-TKIs。Sarah[8]對(duì)單中心的78例EGFR-TKIs耐藥患者進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果提示繼續(xù)EGFR-TKIs聯(lián)合化療僅比單純化療增加了有效率（41%比18%），并不延長(zhǎng)PFS和OS。而Yang等[9]將227例EGFRTKIs治療失敗的患者根據(jù)其EGFR-TKIs對(duì)疾病控制的持續(xù)時(shí)間及治療進(jìn)展后腫瘤負(fù)荷、患者的臨床癥狀將其分為爆發(fā)式進(jìn)展、緩慢進(jìn)展及局部進(jìn)展，研究結(jié)果表明對(duì)于EGFR-TKIs耐藥模式為緩慢進(jìn)展的人群中繼續(xù)EGFRTKIs聯(lián)合化療的OS長(zhǎng)于單純化療（OS分別為39.4個(gè)月和17.8個(gè)月，P=0.02）。由于這些結(jié)果的不一致，正在進(jìn)行多個(gè)關(guān)于EGFR-TKIs耐藥后繼續(xù)EGFR-TKIs與化療聯(lián)合對(duì)比單純化療的隨機(jī)對(duì)照研究（如IMPRESS，比較EGFR基因突變患者吉非替尼耐藥后繼續(xù)吉非替尼聯(lián)合培美曲塞與單純培美曲塞的療效），期待這些研究結(jié)果可以指導(dǎo)我們?nèi)绾芜x擇治療方法。如果需要化療，耐藥后如何選擇化療藥物？化療的療效與之前EGFR-TKIs的療效或EGFR-TKIs耐藥的模式是否相關(guān)？這些問題尚沒有明確的答案。因此，本研究對(duì)既往EGFR-TKIs耐藥的病例進(jìn)行回顧性分析，探討了耐藥后不同化療方案、EGFRTKIs耐藥模式等因素對(duì)化療療效的影響。

在非小細(xì)胞肺癌的二線化療中， meta分析顯示含鉑雙藥治療的ORR高于單藥治療（ORR分別為15.1%和7.3%，P=0.000,4），但兩組的中位PFS（分別為14周和11.7周，P=0.09）和OS（P=0.32）卻無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[10]。但這些研究中的一線治療亦為化療，因此結(jié)果不適用于一線EGFR-TKIs的情況。目前NCCN指南推薦一線EGFRTKIs進(jìn)展后使用含鉑兩藥方案化療。而已接受過化療的患者，采用含鉑聯(lián)合方案可能也是有益的。雖然有臨床前研究[11]提示對(duì)EGFR-TKIs繼發(fā)耐藥可能降低肺腺癌細(xì)胞對(duì)鉑類的敏感性。但本研究的臨床數(shù)據(jù)表明，含鉑方案雖然與非鉑方案在有效率上無明顯差異，但PFS和OS卻有明顯延長(zhǎng)。其中以獲得性耐藥患者和爆發(fā)進(jìn)展患者受益更為明顯，前者含鉑方案較單藥化療的中位OS延長(zhǎng)了5個(gè)月，而后者延長(zhǎng)了8個(gè)月。Cox多因素生存分析也提示含鉑方案是影響化療PFS及OS的獨(dú)立因素，說明EGFRTKIs獲得性耐藥患者中尤其是爆發(fā)進(jìn)展的患者后續(xù)可能需要更為強(qiáng)烈的治療。當(dāng)然，本研究中患者的體力狀態(tài)較好，其結(jié)論可能不適合體力狀態(tài)較差的人群。

培美曲塞是一種新型的多靶點(diǎn)抗葉酸制劑，Hanauske等[12]研究發(fā)現(xiàn)低水平表達(dá)胸苷酸合成酶（thymidylate synthase, TS）、GARFT、DH FR和MRP4的惡性腫瘤對(duì)培美曲塞更加敏感，許多相關(guān)臨床研究已經(jīng)證實(shí)培美曲塞對(duì)肺腺癌療效優(yōu)于其他第三代化療藥物[13]。而且臨床前研究[11]表明，吉非替尼繼發(fā)耐藥的肺腺癌細(xì)胞株對(duì)培美曲塞的敏感性與非耐藥細(xì)胞株相同。本研究結(jié)果顯示，與其他第3代化療藥物相比，全組患者中含培美曲塞方案的有效率明顯高于不含培美曲塞組，但遺憾的是沒有轉(zhuǎn)化成生存的受益。此外，本研究結(jié)果提示EGFR-TKIs耐藥的性質(zhì)（原發(fā)或獲得性耐藥）及耐藥模式（爆發(fā)進(jìn)展，緩慢進(jìn)展或局部進(jìn)展）后續(xù)使用不同化療方案的ORR、PFS、OS無明顯差異?？赡茉蚴潜狙芯繛榛仡櫺裕鹘M的基線特征不平衡，而且樣本量偏小。因此有必要進(jìn)一步前瞻性研究來證實(shí)。Chang等[14]報(bào)道了110例晚期非小細(xì)胞肺癌患者三線或四線進(jìn)行培美曲塞單藥方案化療的療效，PR 16.3%，DCR 53.6%，中位PFS 3.2個(gè)月。與本研究結(jié)果接近，培美曲塞作為二線治療的（包括聯(lián)合鉑類及單藥）ORR 14.3%，中位PFS 3.9個(gè)月，培美曲塞作為三線及以上應(yīng)用ORR 7.2%，中位PFS 3.1個(gè)月。應(yīng)注意到，培美曲塞越往后用，其有效率越低（二線14.3%，三線或以上7.2%），這與大型前瞻性臨床研究結(jié)果也是相符的，因此提倡越早應(yīng)用越好。

EGFR基因突變是EGFR-TKIs強(qiáng)有力的療效預(yù)測(cè)因子，同時(shí)也可能是預(yù)后因子，多項(xiàng)大型III期臨床研究表明突變患者的中位生存時(shí)間超過2年。不斷更新的數(shù)據(jù)[15,16]表明，亞裔不吸煙的腺癌患者EGFR基因突變概率為60%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美不吸煙的33%。本研究的局限性在于患者由于各種原因不能進(jìn)行EGFR基因突變檢測(cè)，這也是現(xiàn)實(shí)世界臨床實(shí)踐中的普遍難題。但本組人群中均為亞裔、腺癌，且不吸煙患者占到75.9%，可能存在EGFR基因突變的患者理論上占一半以上，因此雖然是二線及以上治療后的患者，但中位OS達(dá)到了14.9個(gè)月。也提示能接受多程治療的患者生存可能更受益，此外本研究的數(shù)據(jù)可為臨床處理無法檢測(cè)基因突變的患者提供一定參考。

綜上所述，本回顧性研究初步提示，含培美曲塞方案、含鉑方案對(duì)于EGFR-TKIs治療進(jìn)展后病例相對(duì)有效。這一結(jié)論有待在今后的前瞻性研究中證實(shí)。