姚焰

心房顫動缺血性卒中高?；颊叩淖笮亩舛滦g(shù)研究進展

姚焰

心房顫動（房顫）是最常見的心律失常，最大的臨床危害是缺血性卒中，而導致卒中的栓子主要源自左心耳。傳統(tǒng)的預防卒中的治療是口服華法林抗凝，但存在依從性差、有效窗口小等弊端。外科心耳切除或夾閉術(shù)創(chuàng)傷較大，難以推廣。經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)已經(jīng)被多個臨床證實具有和華法林相同的治療功效，尤其適用于缺血性卒中高危以及有藥物禁忌證的房顫患者。此技術(shù)具有操作簡便、安全可靠、術(shù)后無需服抗凝藥等優(yōu)點，具有較好的臨床應用前景。不過，鑒于左心耳本身具有的生理功能，封堵后遠期對左心房功能的影響值得深入研究，目前開展左心耳封堵應該嚴格掌握適應證。

心房顫動；缺血性卒中；左心耳封堵術(shù)

心房顫動（房顫）是最常見的心律失常之一，其人群發(fā)病率達1%。房顫最主要的危害就是因血栓形成導致動脈系統(tǒng)栓塞，由于主動脈弓處分支走行的特點，使得缺血性卒中成為最易發(fā)也是危害最大的栓塞性并發(fā)癥。臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于非瓣膜性房顫而言，90%的血栓源自左心耳[1]。

目前，房顫的治療包括藥物控制和導管消融根治兩大類。前者只能是姑息性的措施，藥物即使在一段時間能夠壓制房顫不發(fā)作，最終也會由于房顫病灶的發(fā)展而失效。導管消融理論上可以根治房顫并被證實可因此而明顯減少缺血性卒中的發(fā)生。但此種療法存在著遠期療效較差（尤其是卒中風險較高的持續(xù)性房顫）、費用高、消融并發(fā)癥相對較多等缺點。

盡管顧客導向型偏離是服務營銷和服務行為研究的新興主題，但有關其行為表征的研究在積極偏離行為、一線員工服務行為等相關研究領域中已有突顯。近幾年來，學者們對顧客導向型偏離的內(nèi)涵界定、類型劃分、測量維度以及動力因素進行了初步探索，研究結(jié)論有助于學界認識這種行為，并圍繞顧客導向型偏離這一核心概念，展開更加廣泛和深入的研究。然而，顧客導向型偏離的相關研究仍處于起步階段，今后的研究可以從以下方面對相關問題予以探討和解答。

對于不能通過導管消融根治或藥物有效控制發(fā)作的房顫，傳統(tǒng)的預防缺血性卒中的標準療法就是使用華法林抗凝。此種療法主要的弊端包括需要終身服藥，其有效窗口較窄，需要長期化驗監(jiān)測，其藥效易受食物和其他藥物影響。尤其值得注意的是，隨著年齡的增加，服用華法林而導致的出血風險也隨之增高。SPAF Ⅱ 研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞75歲的患者服用華法林導致的年嚴重出血發(fā)生率為4.2%，而≤75歲患者僅為1.7%[2]。最近發(fā)表的納入125 195例服用華法林的房顫患者隊列研究也證實年齡＞75歲患者的大出血風險高于≤75歲患者（4.6% vs 2.9%)[3]。而目前導管消融的相對禁忌人群就包括年齡＞75歲者。此外，部分房顫患者可能存在對華法林嚴重的副反應[4]。因此，對于這些人群而言，需要尋找新的預防血栓形成的療法。新的抗凝劑和對抗血小板的藥物方案均應運而生。表1列出了現(xiàn)有的各種預防房顫血栓形成的主要措施及其特點。

鱟生活在靠近海岸的潮間帶或者泥沙質(zhì)的淺海底。絕大多數(shù)時間，鱟都會將身體彎成弓形，鉆入泥沙中，只把長長的劍尾露在外面。

表1 預防心房顫動血栓形成的主要措施及其特點

Di Baise等[5]分別研究發(fā)現(xiàn)，左心耳大致可以分為雞翅狀、菜花狀、風袋狀和仙人掌狀共四種類型，其中雞翅狀最少發(fā)生血栓，而菜花狀最容易形成血栓。左心耳封堵術(shù)是近年出現(xiàn)的一種值得特別關注的新療法。它包括外科和內(nèi)科兩種途徑。外科又包括心外膜夾閉切除或結(jié)扎術(shù)，其優(yōu)點是簡便易行，可以通過胸腔鏡施行，但由于部分患者心內(nèi)側(cè)可能有突出的嵴狀結(jié)構(gòu)，使得外膜結(jié)扎或夾閉術(shù)會殘留一個毫無運動的殘腔，仍然可以形成血栓。心耳套疊雙重（荷包+連續(xù)）縫合結(jié)扎術(shù)雖然創(chuàng)傷相對較大，但可以避免殘腔形成[6]。在內(nèi)科微創(chuàng)治療方面，目前主要有兩種策略，一種是分別穿刺房間隔和心包后頭端帶磁鐵的心內(nèi)、外導管對吻后再從外膜側(cè)心耳根部用套索結(jié)扎。此技術(shù)的弊端類似于外科經(jīng)胸腔鏡結(jié)扎，目前尚處在早期試驗階段。另一種方法就是左心耳封堵。迄今，出現(xiàn)了幾種不同的設計，但臨床試驗數(shù)據(jù)最多的是Watchman和Amplatzer封堵器。以PROTECT-AF 研究為代表的一系列臨床試驗結(jié)果證實，采用Watchman進行左心耳封堵，其預防左心耳的療效不劣于口服華法林[7]。新近的ASAP研究結(jié)果也證實了這一點[8]，PEVAIL試驗的初步結(jié)果還表明，此種左心耳封堵技術(shù)對術(shù)者的操作技能要求并不太高，初學者和相對熟練者的操作成功率和安全性無明顯差異。最近，國內(nèi)也出現(xiàn)了一種新穎的帶自擴張功能的封堵器[9]，我們初步的臨床應用經(jīng)驗表明其具有獨特的優(yōu)越性，操作簡便、安全易行[10]，動物實驗結(jié)果也證實其可以對左心耳實現(xiàn)良好的封堵而無殘腔。最新的歐洲心臟病學會（ ESC ）房顫治療指南將經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)作為卒中高危和有長期口服抗凝治療禁忌證的患者的治療選擇。其理由是基于專家共識，并且強調(diào)應當進行包括新型口服抗凝藥與左心耳封堵的隨機對照試驗[11]。左心耳封堵術(shù)的另一突出優(yōu)點就是術(shù)后僅需在頭2～3個月服用華法林或其他抗凝藥，之后可以只服用阿司匹林。

值得注意的是，左心耳除了具有利鈉肽分泌功能之外，其本身的梳妝肌和多腔結(jié)構(gòu)提示其具有阻尼削減的功能。早期的研究也證實房顫可導致左心耳的收縮及舒張功能喪失，動物實驗中切除左心耳后，左心房收縮功能和順應性下降，左心室充盈能力降低，外科術(shù)中鉗夾左心耳可導致平均左心房壓上升、二尖瓣口及肺靜脈口舒張期血流速度上升[12]。理論上結(jié)扎或封堵左心耳遠期可能致左心房擴大。而擴大的左心房本身可能導致非心耳起源的血栓形成。這方面的臨床意義尚需要進一步的研究。

因此，目前對于左心耳封堵術(shù)應該嚴格掌握適應證。迄今相關的臨床研究基本上都以卒中高危風險（CHADS2或CHA2DS2-VASc評分≥2 ）、具有華法林禁忌證作為主要篩選標準。作者認為，鑒于75歲以上患者服用華法林潛在的高出血并發(fā)癥風險，可以考慮將大于75歲本身作為華法林相對禁忌證，并對這部分患者積極建議施行左心耳封堵術(shù)。

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100037 北京市, 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心律失常診治中心

姚焰 主任醫(yī)師 博士 主要從事復雜疑難心律失常的機制研究和臨床診療 Email：ianyao@263.net.cn

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10.3969/j.issn.1000-3614.2013.05.001

2013-08-01)

（編輯： 常文靜）