孫麗杰，張媛，何榕，李丹，劉書旺，高煒

QRS時(shí)限對慢性心力衰竭患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

孫麗杰，張媛，何榕，李丹，劉書旺，高煒

目的:探討QRS時(shí)限與慢性心力衰竭(CHF)患者遠(yuǎn)期死亡的關(guān)系。

方法:入組2008-01至2010-02于我院住院并診斷明確、病情平穩(wěn)的CHF患者共133名，據(jù)2011-06隨訪結(jié)果分為死亡組(n=33)及存活組(n=100)，比較兩組體表心電圖QRS時(shí)限及生化水平，超聲心動(dòng)圖等各項(xiàng)臨床參數(shù)的差異。再根據(jù)QRS時(shí)限的三分位值將133例患者分為低時(shí)限組(n=45，QRS時(shí)限≤94 ms)、中時(shí)限組(n=45，94 ms＜QRS時(shí)限≤108 ms)、高時(shí)限組(n=43，QRS時(shí)限＞108 ms)，比較各組死亡率的差異。通過相關(guān)性分析了解QRS時(shí)限與左心室舒張末期內(nèi)徑的關(guān)系。

結(jié)果:死亡組的腦鈉肽、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)及左心室重量指數(shù)(LVMI)、QRS時(shí)限均較存活組大(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。低、中、高不同QRS時(shí)限三組隨QRS時(shí)限的逐漸延長，死亡率、LVEDD、LVESD及LVMI逐漸增高(P＜0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;相關(guān)性分析顯示QRS時(shí)限與LVEDD明顯正相關(guān)(r=0.462，P=0.000)。

結(jié)論:QRS時(shí)限與CHF患者的左心室內(nèi)徑呈正相關(guān)，即便QRS時(shí)限在正常范圍內(nèi)，心力衰竭的遠(yuǎn)期死亡亦隨QRS時(shí)限的相對延長而逐漸增加。

慢性心力衰竭;QRS時(shí)限;預(yù)后

(Chinese Circulation Journal，2013，28:44.)

目前QRS波群寬度正常的上限制定為小于等于110 ms。根據(jù)現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)，大約有四分之一的慢性心力衰竭(CHF)患者根據(jù)體表心電圖可診斷為QRS時(shí)限延長［1］。現(xiàn)有指南將QRS時(shí)限增寬作為心臟再同步化治療的重要的條件之一，將QRS增寬的原因主要?dú)w結(jié)于左心室的延遲激動(dòng)。而我們認(rèn)為QRS時(shí)限的延長在心力衰竭疾病發(fā)展過程中是一個(gè)漸進(jìn)的過程，與患者心臟擴(kuò)大和心肌內(nèi)傳導(dǎo)異常相關(guān)。此時(shí)患者雖然QRS波群時(shí)限仍在正常范圍，但較心力衰竭發(fā)生前已有了相對延長，對心力衰竭預(yù)后可能也有一定的影響?；诖?，本研究觀察了CHF的群體中，不同的QRS時(shí)限與心力衰竭預(yù)后的關(guān)系，探討即便QRS時(shí)限在正常范圍內(nèi)，是否亦存在隨QRS時(shí)限相對延長，心力衰竭的預(yù)后逐漸惡化的普遍規(guī)律。

1 資料與方法

患者選自2008-01至2010-02在我院診斷明確、經(jīng)治療后病情平穩(wěn)的CHF患者133例，其中男86例，女47例，平均年齡(67.3±13.1)歲，缺血性心臟病81例，高血壓病28例，擴(kuò)張性心肌病24例。根據(jù)隨訪結(jié)果將133例患者分為死亡組(n=33)及存活組(n=100)，比較觀察兩組患者一般臨床特征、包括血常規(guī)、血肌酐值、腦鈉肽等在內(nèi)的生化指標(biāo)，心電圖、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)，以及出院后心力衰竭相關(guān)用藥情況的差異。再根據(jù)QRS時(shí)限的三分位值將133例患者分為低時(shí)限組(n=45，QRS 時(shí)限≤94 ms)、中時(shí)限組(n=45，94 ms＜QRS時(shí)限≤108 ms)、高時(shí)限組(n=43，QRS時(shí)限＞108 ms)，比較各組死亡率的差異。

入選標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)兩名心血管醫(yī)生確診為CHF患者，入院時(shí)紐約心功能分級(NYHA)心功能Ⅲ、Ⅳ級，出院前心功能為Ⅰ、Ⅱ級的、左心室射血分?jǐn)?shù)小于等于45%的成年患者，多次住院以最后一次為準(zhǔn)。CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①有基礎(chǔ)心臟病;②有心力衰竭癥狀;③至少有一項(xiàng)下列心血管異常的客觀指標(biāo):病因?qū)W、心臟形態(tài)和心臟功能性指標(biāo)，如X線胸片、心臟超聲心動(dòng)圖、心肌灌注掃描等。排除標(biāo)準(zhǔn):①急性心肌梗死發(fā)作6個(gè)月以內(nèi)，急性冠脈綜合征，急性心肌炎;②瓣膜病;③先心病;④伴有惡性腫瘤的終末期患者;⑤有明顯的肝或腎原發(fā)疾病的CHF患者;⑥其他明確原因所致的貧血，腎功能不全(肌酐值超過3.0 mg/dl);⑦植入起搏器或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器、及應(yīng)用抗心律失常藥物患者。

于2011-06 1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行電話或門診隨訪，記錄患者年齡、性別、心功能、血液學(xué)檢查結(jié)果及出院前用藥情況。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查測定左心室射血分?jǐn)?shù)和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，并根據(jù)患者身高體重計(jì)算左心室重量指數(shù)(LVMI);心電圖為標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖測定QRS波及按心率校正的QT間期值，連續(xù)測定3次取其均值。研究終點(diǎn)定義為出院后心源性死亡率。

統(tǒng)計(jì)方法:所有數(shù)據(jù)處理過程均由SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件完成。正態(tài)分布連續(xù)變量兩獨(dú)立樣本的均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用單因素ANOVA分析。非正態(tài)分布連續(xù)變量組間均數(shù)比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)方法。分類變量采用頻數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)分析采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者特征和隨訪期間心源性死亡發(fā)生情況:133例患者QRS時(shí)限均值(107.4±29.3)ms，校正的QT間期均值(467.0±45.9)ms，QRS時(shí)限延長者32例，其中左束支傳導(dǎo)阻滯者16例，右束支傳導(dǎo)阻滯者7例。平均住院時(shí)間(11±5)天，平均隨訪26個(gè)月，其中心源性死亡33例。

死亡組和存活組臨床參數(shù)的比較:死亡組的腦鈉肽、LVEDD、LVESD及 LVMI、QRS時(shí)限均較存活組大(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其它參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。表1

表1 存活組與死亡組臨床參數(shù)比較(±s)

表1 存活組與死亡組臨床參數(shù)比較(±s)

注:與存活組比*P＜0.05。NYHA:紐約心功能分級 LVEDD:左心室舒張末期內(nèi)徑 LVMI:左心室重量指數(shù)LVESD:左心室收縮末期內(nèi)徑 ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ARB:血管緊張素受體抑制劑

臨床參數(shù) 存活組(n=100) 死亡組(n=33)性別［男，例(%))］63(63.0) 23(69.7)年齡(歲) 67±13 67±14病因［缺血性，例(%)］62(62.0) 22(66.7)NYHA II級［例(%)］60(60.0) 20(60.6)血清肌酐(umol/L) 110.9±29.3 120.1±46.1血色素(g/L) 130.5±19.7 126.5±19.7腦鈉肽(ng/ml) 5242(3811，7069) 8207(4671，10743)*LVEDD(mm) 60.4±6.9 63.9±9.2*LVESD(mm) 49.5±7.8 53.5±9.6*左心室射血分?jǐn)?shù)(%) 34.2±7.2 31.4±8.6 LVMI(g/m2) 128±41 153±54*QRS時(shí)限(ms) 105.4±26.0 122.7±33.9*QTc間期(ms) 464±49 474±39 ACEI或 ARB［例(%)］74(74.0) 25(75.8)β受體阻滯劑［例(%)］75(75.0) 23(69.7)利尿劑［例(%)］77(77.0) 25(75.8)地高辛［例(%)］14(14.0) 5(15.2)

不同QRS時(shí)限的死亡率及臨床參數(shù)的比較:三組隨QRS時(shí)限的逐漸延長，死亡率、LVEDD、LVESD及LVMI逐漸增高(P＜0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;其它臨床特征三組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。表2

表2 不同QRS時(shí)限患者的臨床特征比較(x±s)

表2 不同QRS時(shí)限患者的臨床特征比較(x±s)

注:腦鈉肽△:腦鈉肽數(shù)據(jù)為中位數(shù)(P25，P75)。余注見表1。

臨床參數(shù) 低時(shí)限組(n=45)中時(shí)限組(n=45)高時(shí)限組(n=43) P值年齡(歲) 68±12 65±17 69±8 0.324性別［男，例(%)］31(68.9) 28(62.2) 27(62.7) 0.128死亡率［例，(%)］7(15.6) 11(24.4) 15(34.9) 0.026血清肌酐(umol/L) 110.1±40.6 108.9±26.1 119.9±31.7 0.247血色素(g/L) 127.3±19.2 132.3±22.9 131.7±17.2 0.440腦鈉肽(ng/ml)△ 6621(4314，8928)6119(3770，8468)5829(3736，8064) 0.379 LVEDD(mm) 58.2±6.2 61.4±6.3 65.0±8.9 0.000 LVESD(mm) 47.4±6.4 50.2±8.0 54.9±9.2 0.000左心室射血分?jǐn)?shù)(%) 35.2±7.0 33.5±8.2 31.2±7.7 0.065 LVMI(g/m2) 116±28 142±48 147±54 0.014

相關(guān)性分析顯示QRS時(shí)限與LVEDD明顯正相關(guān)(r=0.462，P=0.000)。圖1

圖1 QRS時(shí)限與左心室舒張末期內(nèi)徑的相關(guān)性?？s略語注見表1

3 討論

QRS時(shí)限代表心室除極過程的綜合時(shí)間。正常健康人的QRS時(shí)限范圍在60～100 ms之間，一般不超過110 ms，若大于120 ms則認(rèn)為是QRS波時(shí)限延長。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，在沒有心力衰竭的患者中QRS波時(shí)限延長很少見，其發(fā)生率僅約為4%［2］，而在心力衰竭患者中QRS波時(shí)限延長的發(fā)生率為14% ～47%，并隨年齡增加而升高［1，3，4，］，預(yù)示著心力衰竭患者遠(yuǎn)期死亡率的增加，在QRS大于150ms患者中預(yù)后意義更明顯［5，6］。我們的研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者隨訪26個(gè)月發(fā)生心源性死亡者的QRS時(shí)限均值122.7 ms，明顯延長，再次證實(shí)了QRS時(shí)限延長對CHF患者預(yù)后不良的預(yù)示意義。

與既往研究不同的是，我們根據(jù)QRS時(shí)限的不同，將CHF患者分成 QRS時(shí)限≤94 ms，94～108ms，＞108 ms三組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三組遠(yuǎn)期死亡率逐漸增高，分別為15.6%，24.4%，34.9%?？梢钥闯?，即便在正常的QRS時(shí)限范圍內(nèi)，隨QRS波群的相對延長，心源性死亡率也逐漸增加。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)QRS時(shí)限與左心室舒張末內(nèi)徑明顯正相關(guān)，隨QRS時(shí)限的逐漸延長，舒張末期內(nèi)徑逐漸增大，LVMI明顯增加。因此，心力衰竭患者QRS時(shí)限與心臟的明顯重構(gòu)有關(guān)。這與既往研究［7］結(jié)果類似。Framingham大樣本(4534例)研究按QRS波時(shí)限＜100 ms、100 ～119 ms、≥120 ms將其分成三組，結(jié)果也曾發(fā)現(xiàn)QRS波群時(shí)限與左心室質(zhì)量和內(nèi)徑呈正相關(guān)［2］，不同的是該研究入選的患者為既往沒有心力衰竭或心肌梗死史者，進(jìn)一步的隨訪研究(1 759例)則發(fā)現(xiàn)，三組患者12年后心力衰竭的發(fā)生率依次增加，甚至在QRS波時(shí)限＜100 ms組中以80 ms為界進(jìn)行亞組分析時(shí)也得出類似結(jié)論［8］?？梢钥闯觯€QRS時(shí)限也與心臟結(jié)構(gòu)有關(guān)，與未來心力衰竭的發(fā)生率有關(guān)。

在心力衰竭患者中，已有研究發(fā)現(xiàn)，隨時(shí)間進(jìn)展、左心室功能逐漸減退，QRS時(shí)限呈現(xiàn)逐漸延長的現(xiàn)象，且比基線QRS時(shí)限延長對心力衰竭的預(yù)后判斷有更好的價(jià)值［9］。由于基線QRS時(shí)限不同，每個(gè)個(gè)體在嚴(yán)重心力衰竭階段所呈現(xiàn)的QRS時(shí)限存在顯著差異。我們的研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者的QRS時(shí)限與心肌重構(gòu)有關(guān)，伴隨著心臟擴(kuò)大，即便QRS時(shí)限在正常范圍內(nèi)，但QRS時(shí)限相對延長，心源性死亡率也逐漸增加。

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Effect of QRS Complex Duration on Long-Term Prognosis in Patients With Chronic Heart Failure

SUN Li-jie，ZHANG Yuan，HE Rong，LI Dan，LIU Shu-wang，GAO Wei.
Department of Cardiology，Peking University Third Hospital，Beijing(100191)，China

ZHANG Yuan，Email:zhangyuan@medmail.com.cn

Objective:To investigate the effect of QRS complex duration in patients with chronic heart failure(CHF)for their long term mortality.

Methods:A total of 133 consecutive CHF patients with stable condition admitted in our hospital from January 2008 to February 2010 were studied.According to follow-up result in June 2011，the patients were divided into 2 groups:Death Group，n=33 and Survival group，n=100.The QRS complex duration，biochemistry and echocardiography parameters were compared between 2 groups.The patients were also divided into another 3 groups by QRS complex duration as Short duration group，QRS≤94ms，n=45，Medium duration group，94ms＜QRS≤108ms，n=45，and Long duration group，QRS＞108ms，n=43.The relationship between QRS complex duration and mortality with other clinical index were studied among different groups.

Results:Compared with Survival group，the patients in Death Group showed increased left ventricular end diastolic diameter(LVEDD)，left ventricular end systolic diameter(LVESD)，left ventricular mass index(LVMI)and QRS complex duration，P＜0.05 respectively.As extended QRS duration，the mortality，LVEDD，LVESD and LVMI were elevated accordingly，P＜0.05 respectively.QRS complex duration was positively related to LVEDD(r=0.462，P=0.000).

Conclusion:QRS complex duration was positively related to LVEDD，with extended QRS duration，the long term mortality increased accordingly in CHF patients.

Chronic heart failure;QRS complex duration;Prognosis

100191 北京市，北京大學(xué)第三醫(yī)院 心內(nèi)科 衛(wèi)生部心血管分子生物學(xué)與調(diào)節(jié)肽重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室及分子心血管學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

孫麗杰 主治醫(yī)師 博士 主要從事心血管疾病的藥物治療及預(yù)后隨訪等工作 Email:lijiesun@126.com 通訊作者:張媛Email:zhangyuan@medmail.com.cn

R54

A

1000-3614(2013)01-0044-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.01.013

2012-04-28)

(編輯:王寶茹)