王 全 包禮杰 孫臣義 宋長悅 申正坤

磁共振擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)是通過測定活體組織的水分子運動，進而反映組織與細胞結(jié)構(gòu)本身的生物信息，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)有廣泛應用。目前DWI成像已經(jīng)逐步應用于體部檢查，資料報道中關于肝臟和乳腺的報道相對較多[1-2]，對于腹腔臟器報道少見，針對我科采用3.0T超高場磁共振進行胰腺癌的診斷結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

在我院2009年6月至2012年5月間，選擇經(jīng)病理證實的胰腺癌患者24例進行回顧性診斷分析，其中男性16例，女性8例，年齡32～81歲，平均年齡為56.5歲，所有患者主要的臨床表現(xiàn)有上腹疼痛、消瘦伴乏力，18例患者表現(xiàn)有無痛性黃疸并逐漸進行性加重，有22例患者伴有糖抗原CA199增高。

1.2 檢查方法

采用GE Signa HD 3.0T超高場磁共振成像儀，腹部相控陣線圈。在常規(guī)平掃序列檢查后確定胰腺及病變中心位置，行橫斷面DWI檢查，采用單次激發(fā)自旋平面回波序列(SE-EPI)，并行采集空間敏感性編碼技術(ASSET)。常規(guī)檢查主要采取屏氣掃描，T1WI采用脂肪抑制序列掃描，掃描參數(shù)為：FSPGR，TR/TE(260/2.0 ms)，層厚5 mm，層間隔2 mm，F(xiàn)OV 38 cm；T2WI采用呼吸門控脂肪抑制，F(xiàn)RFSE，TR/TE(4000-6000/88) ms，層厚5 mm，層間隔2 mm，F(xiàn)OV 38 cm。多期動態(tài)增強掃描橫軸位掃描，矩陣320×192，視野38 cm，層厚5 mm，重建層厚2.2 mm，掃描層數(shù)：80，TR 2.9 ms，TE 1.4 ms，翻轉(zhuǎn)角度：12o，動態(tài)增強使用的對比劑為Gd-DTPA，劑量為0.2 mmol/kg，速率2～3 ml/s。注射完成后15～18 s、50～60 s、180 s、5～10 min分別采集動脈期、門脈期、平衡期、延遲期的MR圖像。

2 結(jié)果

本組24例患者均有病理結(jié)果證實，其中低至中分化腺癌20例，中分化腺鱗癌4例。24例患者中胰頭腫塊7例，胰腺鉤突部腫塊11例，胰腺體部腫塊2例，胰頸部腫塊1例，3例為彌漫性胰腺癌。MRI圖像直接征象如下：脂肪抑制T1WI呈低信號23例，等信號1例，T2WI相上稍高信號19例(如圖1所示)，等信號5例。增強結(jié)果顯示：24例病灶在動脈期均呈現(xiàn)相對低信號(如圖2所示)，門靜脈期(如圖3所示)和平衡期(如圖4所示)可見到不同程度的不規(guī)則邊緣強化，病灶中心低信號，延遲掃描(如圖5所示)與平衡期相比未見明顯變化，在所有圖像中發(fā)現(xiàn)直徑＜2.0 cm的腫塊3例。間接征象表現(xiàn)，13例患者出現(xiàn)肝內(nèi)外膽管不同程度擴張，其中9例發(fā)生在鉤突部位，3例胰頭位置可見主胰管明顯擴張(如圖2所示)，6例在胰頸及胰體部見遠端胰管不同程度擴張。

圖2 增強動脈期稍低信號

圖3 門靜脈期邊緣不規(guī)則強化，病灶中心低信號

圖4 平衡期病灶邊緣不規(guī)則強化，病灶中心低信號

圖5 延遲期病灶中心信號強度稍增高

3 討論

正常胰腺富含有水樣蛋白，但是在胰腺癌患者中水樣蛋白含量很低，因此在抑脂T1WI上正常胰腺組織為明顯的高信號，而胰腺癌則為低信號[3]?；诖殴舱竦某上裨恚軌蛑庇^顯示二者的鮮明對比，有利于提高胰腺癌的影像檢出率。胰腺癌的影像診斷主要依賴于腫瘤的直接及間接征象，但由于胰腺癌有些病灶較小，尚不能引起胰腺輪廓的變化，在影像診斷中胰腺內(nèi)部的MRI信號變化對診斷能起到至關重要的作用。早期胰腺癌臨床表現(xiàn)較為隱匿，不利于臨床診斷，而應用磁共振檢查，則能夠顯著提高胰腺癌的疾病檢出率，提高胰腺癌患者手術治療的臨床效果。

Fischer等[4]和Nishie等[5]報道，DWI是一種非常有用的，較敏感的診斷方法，目前臨床上被廣泛用于疾病的診斷與鑒別診斷。DWI圖像信號變化與水分子的運動具有明顯的相關性，有研究表明，富血供的胰腺癌組織相對正常胰腺組織的細胞數(shù)目明顯增多，組織細胞外間隙明顯變小，擴散能力相對于正常胰腺組織明顯下降，胰腺癌在DWI的圖像上呈高信號或稍高信號[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，DWI對胰腺周圍腸道和血管運動的靈敏度較高，胰腺形態(tài)不規(guī)則，導致圖像偽影增加，從而影響病灶的檢出。王健等[7]報道，選擇頻率飽和作為脂肪抑制的檢查方法時，皮下脂肪導致相位偽影，嚴重時出現(xiàn)腹部臟器與胰腺重疊，圖像質(zhì)量明顯下降。本研究主要應用屏氣DWI序列，在偽影方面多為血管搏動引起的魚尾紋狀偽影，圖像質(zhì)量明顯優(yōu)于頻率飽和脂肪抑制DWI，且發(fā)現(xiàn)屏氣DWI序列掃描時間短，具有較高的空間分辨率。

在臨床上需注意胰腺癌與胰腺炎的鑒別，鑒別時可分為直接征象、間接征象和強化征象模式[8]。胰腺體積的增大程度和病變的鈣化分布情況與形態(tài)是二者鑒別的要點[9-10]。臨床上胰腺癌時的胰腺體積局限性增大，而慢性胰腺炎則體積縮小，急性胰腺炎則表現(xiàn)為彌漫性的體積增大。如果在胰腺炎時并發(fā)胰腺內(nèi)假性囊腫、胰腺分裂、假腫瘤性胰頭炎、彌漫性胰腺、血管侵犯以及胰腺旁病變時，常容易誤診為胰腺癌。假性囊腫時遠端一貫多霧梗阻性擴張；假腫瘤性胰頭炎時通常沒有膽總管、胰管擴張[11-13]。胰腺旁病變主要有胰周滲出、蜂窩織炎及假性囊腫等，多與急性胰腺炎有關，短期內(nèi)病變常有明顯吸收[14]。

綜上所述，在本組病例的分析統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，直徑＜2.0 cm的病灶3例，表明DWI可顯示小胰腺癌病灶，如結(jié)合定量分析ADC值可以區(qū)分腫瘤組織與正常胰腺組織，對胰腺癌的早期診斷及臨床分期具有非常重要價值[15]。

[1]Eccles CL,Haider EA,Haider MA,et al.Change in diffusion weighted MRI during liver cancer radiotherapy:preliminary observations[J].Acta Oncol,2009,48(7):1034-1043.

[2]顧雅佳,馮曉源,唐峰,等.乳腺腫瘤的MRI擴散特征及參數(shù)選定[J].中華放射學雜志,2007,41(5):451-456.

[3]胡彥君,徐成,高強,等.胰腺癌的磁共振成像診斷價值[J].實用醫(yī)技雜志,2010,17(11):1007-1008.

[4]Fischer MA,Nanz D,Hany T,et al.Diagnostic accuracy of whole-body MRI/DWI image fusion for detection of malignant tumours:a comparison with PET/CT[J].Eur Radiol,2010,21(2):246-255.

[5]Nishie A,Tajima T,Ishigami K,et al.Detection of hepatocellular carcinoma(HCC)using super paramagnetic iron oxide(SPIO)-enhanced MRI:Added value of diffusion-weighted imaging(DWI)[J].J Magn Reson Imaging,2010,31(2):373-382.

[6]左后東,張小明,唐偉,等.磁共振擴散加權(quán)成像在胰腺癌診斷中的價值[J].磁共振成像,2011,2(5):363-367.

[7]王健,姚秀忠,饒圣祥,等.3.0T磁共振彌散加權(quán)成像在胰腺癌中的應用價值[J].醫(yī)學影像學雜志,2012,22(1):91-93.

[8]Ren Y,Jin ZY,Xue HD,et al.Comparison of multislice spiral CT and magnetic resonance imaging in evaluation of the un-resectability of blood vessels in pancreatic tumor[J].Acta Acad Med Sin,2006,28(1):76-79.

[9]Grenacher L,Klauss M.Comruted tomography of pancreatic tumors[J].Der Radiologe,2009,49(2):107-123.

[10]羅婭紅,于韜,王洋,等.聯(lián)合應用CT、MRI增強掃描鑒別診斷胰腺癌與慢性胰腺炎[J].磁共振成像,2011,2(1):42-46.

[11]蘇濤,王儉,金涵弢,等.胰腺炎誤診胰腺癌CT及MRI征像分析[J].中國實用外科雜志,2011,31(2):154-156.

[12]Miller FH,Keppke AL,Wadhwa A,et al.MRI of pancreatitis and its complications:part 2,chronic pancreatitis[J].Am J Roentgen,2004,183(6):1645-1652.

[13]吳文川,靳大勇,王單松,等.自身免疫性胰腺炎3例誤診分析[J].中國實用外科雜志,2009,29(8):703-704.

[14]Miller FH,Keppke AL,Wadhwa A,et al.MRI of pancreatitis and its complications:part2,chronic pancreatitis[J].Am Roentgen,2004,183(6):1645-1652.

[15]丁慶國,陸志華,賈傳海,等.磁共振擴散加權(quán)成像對胰腺癌的診斷價值[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志,2012,23(5):358-360.