李 欣，趙 剛，張立澤，尹 茜

(青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東青島 266003)

隨著社會進步，受飲食結(jié)構(gòu)改變及社會壓力升 高等因素的影響，便秘成為嚴重影響人們生活質(zhì)量的臨床常見疾病，且發(fā)病率隨年齡增高呈上升趨勢［1，2］。出口梗阻型便秘(FOOC)又稱功能性排便障礙，為功能性便秘的最常見類型?，F(xiàn)有治療手段如應(yīng)用緩瀉劑、生物反饋、中醫(yī)針灸、外科手術(shù)等，效果均不甚理想。骶神經(jīng)刺激(SNS)作為治療便秘的一種新興手段，在國外已經(jīng)取得一定臨床效果［3，4］。本研究旨在從排便動力學角度評估SNS 對FOOC的影響，并對其臨床療效進行觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月～2013年1月在青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院肛腸科就診的FOOC 患者120例，均符合慢性功能性便秘羅馬Ⅲ診斷標準［5］，男28例、女92例，年齡(46.3±10.4)歲。將患者隨機均分為治療組和對照組1組、對照2組各40例，三組年齡、性別有可比性。排除標準:不能簽署知情同意書;肛門直腸器質(zhì)性病變?nèi)绺亻T直腸腫瘤、肛裂等;神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)缣悄虿⌒陨窠?jīng)病、帕金森病等;先天或后天脊髓損傷。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 治療組:患者采用俯臥位，暴露腰部及肛門皮膚，胸部墊枕后，在體表選擇S3骶后孔位置，局部麻醉后，使用德國PAJUNK 公司生產(chǎn)MultiStim SENSOR 皮針與皮膚呈60°角斜向下穿刺，以出現(xiàn)S3典型反射(肛門收縮，大腳趾跖屈反射，自覺直腸牽拉)為宜。打開外刺激器并妥善固定。電流強度調(diào)至肛周皮膚跳動及下肢酸脹感為適度(一般頻率為2 Hz，電流為2～5 mA)，可根據(jù)患者對電流的反應(yīng)適當調(diào)節(jié)，刺激雙側(cè)S330 min 后拔除穿刺針結(jié)束治療。對照1組:患者口服聚乙二醇4000 散(福松，博?！嫫丈a(chǎn)，10 g/包)，每日早晚各1 包。對照2組:參照文獻［6］方法采用針灸治療，選取最常用的四個主穴即天樞、足三里、大腸俞、上巨虛，分別用1.5 寸針直刺0.8～1.2 寸，得氣后施平補平瀉法，每次留針30 min。3組均于連續(xù)治療20 d 后進行肛管直腸測壓，并根據(jù)中華醫(yī)學會肛腸學組的評分方案［7］進行療效評估。同時治療期間每天電話聯(lián)系患者詢問情況，并保證患者依從性，排除不能耐受者。

1.2.2 肛管直腸動力學檢測 采用荷蘭Medical Measurement Systems 公司生產(chǎn)的肛管直腸壓力測定儀，相關(guān)檢測指標包括:肛管靜息壓(RRP);肛管縮榨壓(ASP);直腸感覺功能檢測，主要有直腸對容量刺激的初始感覺閾值(FSV)、排便感覺閾值(DSV)、排便窘迫閾值(DTV)、直腸最大耐受容量(MTV)。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學軟件，數(shù)據(jù)以±s 表示，組間比較采用t 檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后肛管直腸動力相關(guān)指標比較見表1。

表1 3組治療前后肛管直腸動力相關(guān)指標比較(±s)

表1 3組治療前后肛管直腸動力相關(guān)指標比較(±s)

注:與本組治療前相比，* P＜0.01;與對照1、2組治療后相比，# P＜0.05

2.2 3組治療前后臨床癥狀評分比較 見表2。

2.3 不良反應(yīng)及隨訪結(jié)果 治療組及對照2組治療過程中及治療后均未出現(xiàn)感染、出血、神經(jīng)損傷所致局部皮膚疼痛等并發(fā)癥。3個月后隨訪，治療組隨訪3個月時有效率為90%，復發(fā)4例，對照1組有效率為85%，復發(fā)6例，對照2組有效率為82.5%，復發(fā)7例。治療組與對照組有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 3組治療前后臨床癥狀評分比較(分，±s)

表2 3組治療前后臨床癥狀評分比較(分，±s)

注:與本組治療前相比，* P＜0.01;與對照1、2組治療后相比，#P＜0.05

3 討論

FOOC 是由于盆底肌功能紊亂，恥骨直腸肌、肛門內(nèi)括約肌及外括約肌失協(xié)，致肛門不松弛，大便不能排出引起的便秘。其具體發(fā)病機制尚未完全明確，目前國內(nèi)外研究初步認為，直腸感覺或運動異常，內(nèi)外括約肌、盆底肌長期處于高壓狀態(tài)與直腸的感知功能下降是造成FOOC的重要因素［8，9］。有研究證明，F(xiàn)OOC 患者的直腸靜息壓、RRP、肛管收縮壓、直腸感覺閾值均高于健康體檢者［10］。因此，肛門直腸感覺功能及腸道動力的檢測對FOOC 患者排便狀態(tài)評估有重要臨床意義，肛管直腸壓力測定可作為研究功能性便秘動力學的有效監(jiān)測手段。

SNS 通過對骶神經(jīng)給予短脈沖電刺激，實現(xiàn)人為激活神經(jīng)通路，影響骶神經(jīng)支配的效應(yīng)器官，如肛門內(nèi)外括約肌及相關(guān)盆底肌群。SNS 最早用于治療泌尿功能障礙，2001年Ganio 等［11］第1 次報道SNS可改善便秘。有學者認為，SNS 可以誘導全結(jié)腸產(chǎn)生順行壓力波，從而加快結(jié)腸活動，促進腸內(nèi)容物排出而治療功能性便秘［12］。Koch 等［13］實驗證明，通過SNS 刺激Aδ 及ⅠA 感覺神經(jīng)纖維，改善直腸的敏感性從而改善便秘。但目前未見SNS 對FOOC的結(jié)腸動力方面影響的研究報道。

本研究首次對SNS 治療FOOC的動力學指標及臨床療效進行觀察，結(jié)果顯示40例患者RRP、ASP 及FSV、DSV、DTV、MTV 等直腸感覺功能的檢測指標降低，而對照組肛管直腸相關(guān)動力學指標未發(fā)生明顯變化，說明SNS 在改善肛管直腸動力方面的療效優(yōu)于口服聚乙二醇及針刺法。其可能的機制是刺激S3可改善肛門的自制功能，協(xié)調(diào)肛門內(nèi)、外括約肌及盆底肌的收縮活動，糾正盆底及直腸的不恰當松弛;SNS 使患者的傳入神經(jīng)興奮，經(jīng)脊髓及腦橋反射后作用于直腸平滑肌，恢復過度抑制的排便反射，使直腸容積感覺閾值降低，直腸的敏感性提高，這與Melenhorst等［14］報道的SNS 可提高直腸敏感性這一結(jié)果相一致。治療組經(jīng)過20 d SNS 后，臨床癥狀如排便時間、排便困難、排便墜脹感、糞便性狀、排便頻率及腹脹的各項評分均較治療前明顯降低。Collins 等［15］對18例患者進行SNS，結(jié)果顯示患者排便頻率明顯提高，Wexner 評分及生活質(zhì)量評分均顯著改善。Ganio等［11］報道，SNS 使患者癥狀改善，排便困難由刺激前每周7 次降至2.1 次，如廁不能排便由每周29.2 次降至6.7 次。證明SNS 在改善FOOC 臨床癥狀方面具有顯著的優(yōu)越性。3個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)SNS 治療的患者復發(fā)率低，遠期療效優(yōu)于對照組。而Uluda?等［16］對50例進行骶神經(jīng)調(diào)節(jié)的患者進行7年回訪追蹤，發(fā)現(xiàn)總有效率為84%。

綜上所述，SNS 是創(chuàng)傷小、療效好的治療FOOC的方法，可顯著改善患者的臨床癥狀、協(xié)調(diào)盆底肌運動，降低排便閾值，且復發(fā)率低，具有廣闊的應(yīng)用前景。

［1］Higgins PD，Johanson JF.Epidemiology of constipation in North America:a systematic review［J］.Am J Gastroenterol，2004，99(4):750-759.

［2］葉飛，王巧民.慢性便秘的流行病學研究進展［J］.中國臨床保健雜志，2010，13(6):665-667.

［3］Holzer B，Rosen HR，Novi G，et al.Sacral nerve stimulation in patients with severe constipation［J］.Dis Colon Rectum，2008，51(5):524-529.

［4］O'Connell PR.Pancolonic motor response to subsensory and suprasensory sacral nerve stimulation in patients with slow-transit constipation［J］.Br J Surg，2012，99(7):1002-1010.

［5］中華消化學會胃腸動力學組.我國慢性便秘的診治指南［J］.中國全科醫(yī)學，2005，8(2):119-121.

［6］馮驊，向誼.針灸治療便秘取穴規(guī)律探究［J］.針灸臨床雜志，2003，19(10):2-3.

［7］中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組.便秘癥狀及療效評估［J］.中華胃腸外科志，2005，8(4):355-356.

［8］馬木提江·阿巴拜克熱，黃宏國，艾爾哈提·胡塞音，等.出口梗阻型便秘的動力障礙分型診斷新策略［J］.西安交通大學學報，2012，33(5):626-630，639.

［9］Sarna SK.Physiology and pathophysiology of colonic motor activity［J］.Dig Dis Sci，1991，36(7):998-1018.

［10］Karlbom U，Lundin E，Graff W，et al.Anorectal physiology in relation to clinical subgroups of patients with severe constipation［J］.Colorectal Dis，2004，6(5):343-349.

［11］Ganio E，Masin A，Ratto C，et al.Short-term sacral nerve stimulation for functional anorectal and urinary disturbances:results in 40 patients:evaluation of a new option for anorectal functional disorders［J］.Dis Colon Rectum，2001，44(9):1261-1267.

［12］Dinning PG，F(xiàn)uentealba SE，Kennedy ML，et al.Sacral nerve stimulation induces pancolonic propagating pressure waves and increases defacation frequency in patients with slowtransit constipation［J］.Colorectal Dis，2007，9(2):123-132.

［13］Koch SM，van Gemert WG，Baeten CG.Determination of therapeutic threshold in sacral nerve modulation for faecal incontinence［J］.Br J Surg，2005，92(1):83-87.

［14］Melenhorst J，Koch SM，Uludag O.Sacral neuromodulation in patients with faecal incontinence:results of the first 100 permanent implantations［J］.Colorectal Dis，2007，9(8):725-730.

［15］Collins B，Norton C，Maeda Y.Percutaneous tibial nerve stimulation for slow transitconstipation:a pilot study［J］.Colorectal Dis，2012，14(4):165-170.

［16］Uluda? O，Melenhorst J，Koch SM.Sacral neuromodulation:longterm outcome and quality of life in patients with faecal incontinence［J］.Colorectal Dis，2011，13(10):1162-1166.