張清平 邱建東 馮文峰 李偉光 鐘遠(yuǎn)強(qiáng) 彭智濤 陳建良

(深圳市福田區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，深圳 518033)

出血性腦卒中的病死率和致殘率居各類卒中之首，基底節(jié)區(qū)是最常見的高血壓性腦出血部位。外科手術(shù)能夠使一些病人受益［1］。目前，對(duì)于該部位血腫的外科處理方式多種，如鉆孔抽吸術(shù)、鉆孔抽吸引流+纖溶療法、小骨窗顯微手術(shù)清除血腫等，采用何種手術(shù)方式存在爭議［2］。2008年8月～2012年8月我科對(duì)25例自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血采用側(cè)裂－島葉入路顯微鏡下血腫清除術(shù)，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組25例，男16例，女9例。年齡35～65歲，平均55．6歲。入院時(shí)血壓145～220/92～130 mm Hg，其中有明確高血壓病史17例(病史3～25年，平均7年)，規(guī)律服用降壓藥物7例，不規(guī)律服用降壓藥10例，3例停用降壓藥物3～4 d后發(fā)病，1例為第2次發(fā)病。起病在凌晨12例，情緒激動(dòng)時(shí)10例，其他情況3例。發(fā)病到入院時(shí)間1～48 h，平均3．5 h。清醒或神志模糊12例，淺昏迷7例，昏迷6例。GCS評(píng)分:9～13分15例，6～8分7例，3～5分3例。一側(cè)瞳孔散大5例，雙側(cè)瞳孔散大1例。一側(cè)肢體偏癱24例，肢體刺激無反應(yīng)1例。一側(cè)錐體束征陽性15例，雙側(cè)錐體束征陽性6例。頭部CT檢查明確診斷和出血量:左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血14例，右側(cè)基底節(jié)出血11例，出血破入腦室7例;中線移位1 cm 10例，1．5 cm 5例;根據(jù)多田公式計(jì)算血腫量28～100 ml，平均41 ml。合并糖尿病7例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):顱腦CT提示血腫位于基底節(jié)區(qū)(圖1)，無蛛網(wǎng)膜下腔出血，懷疑腦血管病患者，行腦血管CTA檢查排除血管畸形或動(dòng)脈瘤，血腫量 ＞30 ml，發(fā)病時(shí)間 ＜48 h。排除心、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重合并癥。

1．2 方法

①GCS評(píng)分≥10分者，保守治療12～24 h后行側(cè)裂島葉入路顯微鏡下血腫清除術(shù)。保守治療期間對(duì)血腫周邊不規(guī)則者，在治療期間若出血明顯增大或腦積水應(yīng)急診手術(shù)。仰臥位，患側(cè)肩部墊高，頭向健側(cè)偏45°，后仰10°～20°。額顳部弧形切口，切口頭皮時(shí)注意保護(hù)顳淺動(dòng)脈及面神經(jīng)額支，延顳線下方保留約1 cm顳肌條剝離顳肌翻向下方，銑刀在顳肌剝離區(qū)域銑出骨瓣，大小約4 cm×6 cm，用磨鉆磨平蝶骨嵴?？焖凫o脈滴注20%甘露醇125 ml。以蝶骨嵴為中心，C形剪開硬腦膜并懸吊。顯微鏡下自外側(cè)裂中上部靠近額葉側(cè)銳性分離蛛網(wǎng)膜約2．5 cm。在解剖分離側(cè)裂前若腦壓很高，可先在顳葉前部穿刺血腫，抽出部分血腫減壓后再剪開分離側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，然后從此側(cè)裂間隙逐步分離至島葉表面，切開島葉無血管區(qū)皮層長1～1．5 cm，再向內(nèi)側(cè)分離進(jìn)入血腫腔，在顯微鏡下輕柔吸引配合生理鹽水沖洗清除血腫，調(diào)整視野盡可能清除血腫，電凝活動(dòng)出血點(diǎn)。注意手術(shù)操作要輕柔，避免損傷側(cè)裂血管，盡可能徹底清除血腫，破裂的豆紋動(dòng)脈用雙極電凝止血。血腫壁上小的滲血可用明膠海綿或止血紗布?jí)浩戎寡绻[破入腦室系統(tǒng)者，術(shù)畢血腫腔內(nèi)常規(guī)放置腦室引流管。②GCS評(píng)分4～9分、出血量大或出現(xiàn)腦疝者，血腫腔放置腦室引流管，骨瓣顳側(cè)去除約1 cm×4 cm，將蝶骨嵴和顳鱗咬除至中顱底水平，行顳肌下減壓。術(shù)前已有腦疝，且術(shù)畢顱內(nèi)壓仍較高者，去除骨瓣減壓，將蝶骨嵴和顳鱗咬除至中顱底水平，以充分減壓，并將硬腦膜擴(kuò)大縫合，骨窗緣鉆孔，顳肌縫于骨緣。

2 結(jié)果

25例完成側(cè)裂－島葉入路顯微鏡下血腫清除術(shù)，手術(shù)時(shí)間120～300 min，平均210 min。術(shù)后第1天CT復(fù)查示血腫清除率＞90%19例(圖1)，殘留＜20%5例，殘留＞50%1例。術(shù)后存活24例，死亡1例(術(shù)后12 h再出血死亡)。24例術(shù)后3個(gè)月 ADL評(píng)分:Ⅱ級(jí) 13例(54.2%)，Ⅲ級(jí) 8例(33.3%)，Ⅳ級(jí)2 例(8．3%)，Ⅴ級(jí)1 例(4．2%)。

圖1 基底節(jié)區(qū)腦出血血腫清除術(shù)前、術(shù)后顱腦CT a．右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫＞30 ml，中線移位明顯;b．右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫清除術(shù)后第1天血腫清除干凈，引流管位置良好，中線移位較術(shù)前明顯改善

3 討論

手術(shù)是治療高血壓性腦出血的有效方法，可以減少血腫對(duì)腦組織的機(jī)械壓迫及血腫成份對(duì)腦組織的破壞，減輕對(duì)腦組織的繼發(fā)損害。1972年Suzuki等［3］首先提出經(jīng)側(cè)裂－島葉入路治療高血壓殼核腦出血后，經(jīng)側(cè)裂島葉入路治療高血壓性腦出血在國內(nèi)外得到了一定的應(yīng)用［4，5］。我們采用額顳部開顱翼點(diǎn)入路，經(jīng)側(cè)裂－島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血，通過利用外側(cè)裂－腦的自然縫隙和顯微外科技術(shù)，在島葉無血管區(qū)切開皮層進(jìn)入血腫腔，對(duì)腦組織損傷小，術(shù)后創(chuàng)傷性腦水腫較輕，血腫清除徹底，療效好，恢復(fù)快。術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)多位于血腫的前部，為豆紋動(dòng)脈破裂出血所致，而島葉皮質(zhì)距基底節(jié)區(qū)較近，經(jīng)島葉入路容易到達(dá)血腫區(qū)，在顯微鏡下容易找到并電凝出血血管，有利于徹底止血。術(shù)畢對(duì)于血腫破入腦室系統(tǒng)的患者，我們常規(guī)放置血腫腔內(nèi)放置腦室引流管，主要是為引流血性腦脊液，以減輕對(duì)腦組織的繼發(fā)性損傷。如果術(shù)后殘余血腫量較大或術(shù)后再出血，可經(jīng)引流管注入尿激酶引流血腫，避免再次開顱清除血腫。經(jīng)側(cè)裂－島葉入路手術(shù)時(shí)應(yīng)避免損傷大腦中動(dòng)脈、側(cè)裂引流靜脈及內(nèi)外側(cè)豆紋動(dòng)脈，以免引起相應(yīng)部位的腦梗死［6］。手術(shù)操作一定要輕柔，在顯微鏡良好照明下，保護(hù)好側(cè)裂血管和血腫內(nèi)囊側(cè)腦組織，弱電流雙極電凝出血血管，并不斷用生理鹽水沖洗降溫，防止重要結(jié)構(gòu)的熱損傷，在清除血腫時(shí)吸引器的吸力不宜過大，以免引起血腫壁新的損傷和出血，導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。

對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)，許多觀點(diǎn)認(rèn)為超早期和早期手術(shù)顯示出明顯的優(yōu)勢［6］。腦出血一般在30 min形成血腫，6～7 h血腫周圍腦組織由于凝血酶、血清蛋白的毒性作用等出現(xiàn)水腫［7］。早期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)［8］:解除血腫占位效應(yīng)，解除因血腫和繼發(fā)損害導(dǎo)致的正在進(jìn)行的神經(jīng)功能、降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)受損神經(jīng)元的功能，減輕血腫本身毒性作用等引起的腦水腫和腦缺氧，終止或減輕繼發(fā)性病理變化，阻斷惡性循環(huán)。盡早減少血液分解物對(duì)腦組織的損害，減輕后期腦水腫的發(fā)生。對(duì)血腫量大的患者，可以阻止腦疝的發(fā)生。Morgenstern等［9］認(rèn)為癥狀出現(xiàn)4 h內(nèi)手術(shù)清除血腫止血困難，易復(fù)發(fā)出血。我們認(rèn)為高血壓性腦出血破入腦室者由于出血進(jìn)入腦室內(nèi)暫時(shí)緩解了出血占位效應(yīng)，對(duì)于GCS評(píng)分≥10分者，給予穩(wěn)定血壓、止血治療12～24 h行經(jīng)側(cè)裂－島葉顯微鏡下血腫清除術(shù)，治療效果顯著是因?yàn)槔醚[物理壓迫止血和血壓平穩(wěn)防止再出血。

對(duì)于急性顱內(nèi)出血血壓增高患者2007年以前的指南不推薦常規(guī)降低血壓治療［10］。但2010年7月Stroke在線發(fā)表的指南認(rèn)為:如果患者收縮壓為150～220 mm Hg，將收縮壓急性降至140 mm Hg可能是安全的，盡管血壓的目標(biāo)值、降壓治療的期限以及是否降壓治療能提高臨床療效仍不清楚。建議如果收縮壓 ＞200 mm Hg或平均動(dòng)脈壓 ＞150 mm Hg，要考慮靜脈降壓;如果收縮壓＞180 mm Hg或平均動(dòng)脈壓＞130 mm Hg，要監(jiān)測顱內(nèi)壓，使用靜脈降壓保證腦灌注壓＞60～80 mm Hg;如果收縮壓＞180 mm Hg或平均動(dòng)脈壓＞130 mm Hg，且沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓(例如平均動(dòng)脈壓110 mm Hg或目標(biāo)血壓為160/90 mm Hg)，每隔15 min給病人做一次臨床復(fù)查［11］。腦出血治療指南術(shù)后控制好血壓非常重要，一般血壓維持在160/90 mm Hg，保證腦灌注壓維持在60 mm Hg以上，腦血流量將隨腦灌注壓的下降呈線性減少，最終導(dǎo)致腦缺血梗死;血壓過高，特別是舒張壓＞90 mm Hg，可引起顱內(nèi)再出血［11］。本組1例術(shù)后再出血，考慮與血壓控制不滿意有關(guān)。部分高血壓與顱內(nèi)壓未有效控制有關(guān)［11］，須注意同時(shí)應(yīng)用脫水降顱壓藥物及其他降顱壓措施。因此，無論術(shù)前、術(shù)后控制血壓都相當(dāng)重要。不規(guī)則或長期服用降壓藥物突然停藥是誘發(fā)高血壓腦出血的危險(xiǎn)因素之一，本組有明確高血壓病史17例，高血壓病史3～25年，平均7年，規(guī)律服用降壓藥物7例，不規(guī)律服用降壓藥10例，1例因術(shù)后血壓波動(dòng)大，難以控制致術(shù)后再出血死亡。臨床醫(yī)生有必要對(duì)上述因素引起注意并加以防治?？傊?，經(jīng)側(cè)裂－島葉入路顯微手術(shù)是治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血安全有效的方法，具有充分利用腦裂自然通道進(jìn)行操作，對(duì)腦組織損傷小、血腫清除率高、止血徹底、神經(jīng)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)。腦出血的預(yù)后與手術(shù)入路的選擇、顯微手術(shù)操作的技巧、圍手術(shù)期的處理以及患者的基礎(chǔ)疾病等有密切關(guān)系。

1 Shin DS，Yoon SM，Kim SH，et al．Open surgical evacuation of spontaneous putaminal hematomas: prognostic factors and comparison of outcomes between transsylvian and transcortical approaches．J Korean Neurosurg Soc，2008，44:1 －7．

2 Nishihara T， Nagata K， Tanaka S， et al． Newly developed endoscopic instruments for the removal of intracerebral hematoma．J Neurocrit Care，2005，2(1):67 －74．

3 Suzuki J，Sato S．The new transinsular approach to the hypertensive intracerebral heamatoma．Jpn J Surg，1972，2:47 －52．

4 Kaya BA，Turkmenoglu O，Ziyal IM，et a1．The effects on prognosis of surgical treatment of hypertensive putaminal hematomas through transsylvian transinsular approach．Surg Neurol，2003，59:47－52．

5 Jianwei G，Weiqiao Z，Xiaohua Z，et al．Our experience of transsylvian-transinsularmicrosurgicalapproach to hypertensive putaminal hematomas．J Craniofac Surg，2009，20(4):1097 －1099．

6 陳東亮，彭玉平，漆松濤，等．超早期小翼點(diǎn)切口鎖孔經(jīng)側(cè)裂－島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床研究．中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(7):645 －646．

7 Sterzi R，Vidale S．Treatment of intracerebral hemorrhage:the clinical evidences．Neurol Sci，2004，25(Suppl l):S12．

8 Creutzfeldt C，Tirschwell D．ACP Journal Club．Review:Early surgery improves outcomes in patients with primary supratentorial intracerebral hemorrhage．Ann Intern Med，2009，150(8):JC4 －JC10．

9 Morgenstern LB，Demchuk AM，Kim DH，et al．Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage．Neurology，2001，56:1294 －1299．

10 Broderick J，Connolly S，F(xiàn)eldmann E，et al．Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults:2007 Update:a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council．High Blood Pressure Research Council，and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group．Stroke，2007，38(6):2001－2023．

11 Morgenstern LB，Hemphill JC 3rd，Anderson C，et al．Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association．Stroke，2010，41(9):2108－2129．