彭朝華 楊 軍 楊 彬 王瀚儀

四川省眉山市人民醫(yī)院骨科，四川眉山 620010

后路頸椎椎板成形術(shù)自開展以來，得到了廣泛應(yīng)用，且取得了良好的遠(yuǎn)期效果[1]。但傳統(tǒng)的單開門術(shù)存在術(shù)后頸部活動減少及頑固軸性癥狀等缺點而限制了其推廣。近年來尋求一種操作簡便、固定可靠且療效滿意的改良單開門術(shù)式成為研究熱點[2-4]。2008年3月～2011年3月，本研究采用Twinfix 錨釘改良單開門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療28例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者，與傳統(tǒng)單開門術(shù)相比，早期療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

傳統(tǒng)單開門組（傳統(tǒng)組）：男18例，女13例。年齡45～74 歲，平均（65±5）歲。均為多節(jié)段脊髓型頸椎病。MRI 顯示：3個節(jié)段受壓12例 （C3～C54例，C4～C68例），4個節(jié)段受壓 19例（C3～C613例，C4～C76例）。術(shù)前 JOA 評分（8.09±0.53）分。Twinfix 錨釘改良單開門組（改良組）：男16例，女12例。年齡46～73 歲，平均（64±6）歲。均為多節(jié)段脊髓型頸椎病。MRI 顯示：3個節(jié)段受壓 13例（C3～C54例，C4～C69例），4個節(jié)段受壓15例（C3～C69例，C4～C76例）。術(shù)前JOA 評分（8.13±0.47）分。兩組患者術(shù)前X 線片檢查頸椎生理弧弓均存在，動力位X 線片均無明顯頸椎不穩(wěn)。入院查體均有不同程度的四肢感覺運(yùn)動障礙，腱反射亢進(jìn)，病理征陽性。兩組間以上各項差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性 （P＞0.05）。本研究獲眉山市人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

傳統(tǒng)組：全麻下取俯臥位，頭架固定頭部于屈頸位。取頸后正中切口，于棘突兩邊骨膜下剝離顯露椎板，分離C2/3 C7/T1 棘間隙，切除C3～C7 部分棘突，在殘余棘突基部打孔，尖嘴咬骨鉗在C3～C7椎板和側(cè)塊關(guān)節(jié)交界處開槽作門軸，開門側(cè)咬開椎板全層，向門軸側(cè)完整掀起C3～C7椎板以擴(kuò)大椎管，再以10 號絲線將棘突基底部縫合固定于門軸側(cè)同節(jié)段的小關(guān)節(jié)囊，常規(guī)放置引流。術(shù)后7～14 d 下床活動，頸托保護(hù)3個月。改良組：基本操作同上，門軸側(cè)僅顯露內(nèi)側(cè)一半關(guān)節(jié)囊，錨釘?shù)闹踩胍话氵x擇在C3、C5、C7節(jié)段，門軸側(cè)采用Magerl 方法于側(cè)塊置入Twinfix 錨釘（直徑3.5 mm，長度12 mm，自帶2＃Ultrabraid 超強(qiáng)不可吸收縫線），將釘尾縫線依次將相應(yīng)棘突固定（見圖1）。術(shù)后3 d 頸托保護(hù)下床活動，頸托保護(hù)2 周。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時間，出血量；術(shù)后軸性癥狀；術(shù)后3、6、12、18個月行JOA 評分，以術(shù)后第12個月隨訪數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，以JOA 評分改善（術(shù)后評分－術(shù)前評分）評價術(shù)后神經(jīng)功能改善情況；術(shù)后3 d，3、6、12個月復(fù)查頸椎X 片及CT，了解開門情況；術(shù)后12個月復(fù)查頸椎過伸、過屈及側(cè)位X 線片，測量術(shù)前及術(shù)后頸椎總活動度（ROM），以計算ROM 減少度（術(shù)前ROM－術(shù)后ROM）評價頸椎活動的受影響程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

改良組與傳統(tǒng)組手術(shù)時間分別為 （139.46±14.80）min與（142.41±15.43）min，出血量分別為（394.64±117.33 ）mL與（400.32±120.29）mL，經(jīng)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義（手術(shù)時間 t=0.74，P＞0.05；出血量 t=0.18，P＞0.05）。兩組均獲隨訪12～36個月，改良組平均24.3個月，傳統(tǒng)組平均24.5個月。兩組術(shù)后定期頸椎X 片及CT 均示開門良好，未見“關(guān)門”現(xiàn)象。JOA 評分：改良組術(shù)前JOA 評分（8.13±0.47）分，術(shù)后 12個月 JOA 評分（15.09±0.53）分，改善（術(shù)后評分－術(shù)前評分）（6.95±0.68）分；傳統(tǒng)組術(shù)前 JOA 評分（8.09±0.53）分，術(shù)后 12個月 JOA 評分（14.94±0.47）分，改善（術(shù)后評分－術(shù)前評分）（6.84±0.49）分，兩組間改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.70，P＞0.05）。術(shù)后早期發(fā)生軸性癥狀，改良組有8例，傳統(tǒng)組有20例，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.46，P＜0.05）。改良組手術(shù)前后 ROM 減少（5.42±1.89）度，傳統(tǒng)組手術(shù)前后ROM 減少（8.67±2.39）度，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.72，P＜0.05）。

圖1 影像學(xué)檢查及Twinfix 錨釘實物圖

3 討論

3.1 后路單開門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)在多節(jié)段脊髓型頸椎病中的適應(yīng)證

對多節(jié)段脊髓型頸椎病的手術(shù)治療方案的選擇，目前學(xué)術(shù)上仍有很多爭議。王義生[5]認(rèn)為后路頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)的適應(yīng)證為：①多節(jié)段脊髓前方骨性（硬）壓迫對椎管的侵占率<50%，合并發(fā)育性或退變性頸椎管狹窄；②脊髓后方壓迫為主；③前方為軟性（椎間盤）壓迫，合并發(fā)育性或退變性頸椎管狹窄。

3.2 傳統(tǒng)單開門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)的不足

傳統(tǒng)單開門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)經(jīng)研究證實是一種操作簡單、效果理想的手術(shù)方法[1]。但相關(guān)研究報道的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果顯示主要存在以下不足：①易產(chǎn)生“軸性癥狀”，即單開門術(shù)后出現(xiàn)長期的頸項部及肩背部疼痛，伴有酸脹、僵硬、沉重感和肌肉痙攣等癥狀。文獻(xiàn)報道單開門術(shù)后患者有長期頸背痛者可達(dá)45%～80%，此問題也日益引起人們的關(guān)注[6-7]，且這種癥狀與頸椎活動度減少呈正相關(guān)[8]。②減少頸椎活動度。Heller 等[9]報道頸椎板成形術(shù)后ROM 平均減少20%～71%。孫宇等[10]術(shù)后3年隨訪頸椎ROM 減少15%。小關(guān)節(jié)囊“軟性”吊缺乏可靠固定，早期輕微的外力可引起椎板塌陷致“關(guān)門”現(xiàn)象[11]，術(shù)后需長時間頸部制動，不能及時康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致頸椎活動減少。

3.3 Twinfix 錨釘改良單開門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)的優(yōu)勢

3.3.1 減少了棘旁肌剝離 避免了門軸側(cè)小關(guān)節(jié)囊懸吊，能夠減少軸性癥狀的發(fā)生及其嚴(yán)重程度。盡管后路頸椎術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率高達(dá)60%～80%，但目前對其產(chǎn)生原因和確切機(jī)制還不完全清楚。孫宇等[2]認(rèn)為單開門小關(guān)節(jié)囊懸吊法后頸椎總活動度明顯減少伴軸性癥狀可能有以下因素：①小關(guān)節(jié)囊周圍組織中頸神經(jīng)后支受到針線刺激或損傷。②頸椎活動時懸吊部位的小關(guān)節(jié)囊受到創(chuàng)傷而激發(fā)炎性反應(yīng)。③術(shù)后頸托固定時間較長，產(chǎn)生肌肉粘連，肌筋膜炎。改良組采用僅剝離半側(cè)關(guān)節(jié)囊，錨釘門軸側(cè)固定，減少了創(chuàng)傷，減少頸神經(jīng)后支受刺激或損傷機(jī)會，避免了小關(guān)節(jié)囊受創(chuàng)傷而激發(fā)炎性反應(yīng)，從而減少軸性癥狀的發(fā)生。

3.3.2 提供門軸即刻“剛性”固定 便于頸椎早期功能鍛煉，較大限度保留了頸椎的活動度。錨釘及高強(qiáng)度縫線將同一節(jié)段的椎板和側(cè)塊連結(jié)為一個整體，形成剛性固定，術(shù)后僅需2 周頸托保護(hù)。潘勝發(fā)等[8]認(rèn)為頸椎的活動度減少與軸性癥狀呈正相關(guān)。孫宇等[2]采用側(cè)塊螺釘錨定單開門椎管擴(kuò)大術(shù)提供剛性門軸固定，保護(hù)了頸椎活動功能、減少術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生。

3.3.3 置釘操作優(yōu)點 簡單安全，縫線拉力強(qiáng)，錨釘錨固力強(qiáng)，Twinfix 3.5 mm 鈦質(zhì)錨釘長度約12 mm，置釘時按Magerl 技術(shù)操作，進(jìn)入單皮質(zhì)固定即可，不會損傷神經(jīng)根，椎血管。錨釘高低雙螺紋設(shè)計，提供更大的把持力，即使對骨質(zhì)疏松者也適用。自帶Ultrabraid 超強(qiáng)縫線，操作方便，防止縫線斷裂。

3.4 該改良術(shù)式的應(yīng)用體會

為得到滿意臨床療效，筆者的體會是：①嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，術(shù)前頸椎生理弧弓存在，無頸椎節(jié)段性失穩(wěn)；②避免過度剝離棘旁軟組織，門軸側(cè)僅顯露關(guān)節(jié)囊的一半即可；③開門時保持各椎板間黃韌帶及棘突間韌帶的完整性；④開門角度避免過大，一般以30 °左右為宜，以減少C5 神經(jīng)麻痹的發(fā)生；⑤置入錨釘時一般按Magerl 技術(shù)于C3、C5、C7節(jié)段進(jìn)行；若C2 或T1 需開門，則增加相應(yīng)錨釘固定；⑥術(shù)中注意保護(hù)頸后肌群及修復(fù)韌帶復(fù)合體，術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練。

總之，Twinfix 錨釘改良單開門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的一種簡便安全的方法，能較大程度保留頸椎活動度，能有效減少術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生，早期療效較滿意。

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