譚 玲

(北京西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京，100037)

目前家庭醫(yī)生式服務(wù)在社區(qū)醫(yī)療中正式啟動，主要是依靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊對服務(wù)對象實行全面的、連續(xù)的、有效的、及時的和個性化醫(yī)療保健服務(wù)。中醫(yī)家庭醫(yī)生在團(tuán)隊中扮演著重要角色，主要為簽約家庭提供中醫(yī)特色的家庭醫(yī)生式服務(wù)。如何將中醫(yī)特色的服務(wù)和慢病管理相結(jié)合是中醫(yī)家庭醫(yī)生需要探索的內(nèi)容。為此，展覽路社區(qū)百萬站中醫(yī)家庭醫(yī)生在2011年1月至2012年1月對簽約的45例血瘀型糖尿病患者進(jìn)行中醫(yī)慢病管理，管理時間為1年，取得一定效果，報道如下。

1 一般資料

45例患者均為家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊中管理的糖尿病患者。其中男21例，女24例;年齡40～50歲者9例，51～60歲24例，60歲以上者12例;病程在1～5年者17例，6～10年者25例，10年以上者3例?；颊咭话阗Y料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并確診為2型糖尿病。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］主癥:胸痛，脅痛，腰痛，背痛，部位固定，或為刺痛，肢體麻木，疼痛夜甚。次癥:肌膚甲錯，口唇紫暗，面部瘀斑，健忘心悸，心煩失眠。舌脈:舌質(zhì)暗，有瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，脈弦，或沉而澀。

表1 中醫(yī)癥候評分量化表

2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并有其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;2)糖尿病急性并發(fā)癥者;3)不愿意合作者(不能配合管理而影響效果者)及精神病患者。

3 管理方法

中醫(yī)家庭醫(yī)生對糖尿病患者進(jìn)行有計劃，系統(tǒng)的慢病管理，在常規(guī)慢病管理的基礎(chǔ)上為患者提供中醫(yī)保健知識和中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)。

管理前召開中醫(yī)慢病管理宣傳會。由中醫(yī)家庭醫(yī)生將為期一年的中醫(yī)慢病管理的實施內(nèi)容告知患者，讓患者了解到通過中醫(yī)家庭醫(yī)生的幫助自己可以掌握一些簡便易行，行之有效的中醫(yī)保健知識和簡便療法，增加患者自信心，提高患者依從性。

每月由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊中的中醫(yī)家庭醫(yī)生為患者提供一次健康講座，內(nèi)容涉及以下幾個方面:1)通過淺顯的語言讓患者了解有關(guān)“血瘀”“血瘀型糖尿病”的中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識。2)教患者平素如何進(jìn)行飲食，情志調(diào)攝。3)穴位按摩。通過按摩“血?！毖ㄆ鸬交钛龅淖饔?。教患者定位取穴，保證每人都會正確取穴。指導(dǎo)患者每天堅持按揉雙側(cè)“血?！?0min，以局部酸脹為宜。4)中藥泡足。紅花30g煮水取汁，放入浴盆中，待溫時足浴，雙足浸泡，盡量讓水沒過足踝(有足浴桶者可至膝以下)，水溫保持在40℃左右。每次30～40min，每日1～2次。并告知患者泡足注意事項:需溫度計測水溫;皮膚有破潰時禁忌;空腹、飯后不宜泡足等。5)導(dǎo)引術(shù)“八段錦”。由中醫(yī)家庭醫(yī)生面授患者，講解動作要領(lǐng)，一一糾正動作，指導(dǎo)運(yùn)氣呼吸方法，并刻制光盤發(fā)放給患者，經(jīng)過反復(fù)練習(xí)，使每位患者掌握方法，堅持在家中做“八段錦”。以上內(nèi)容按照慢病管理計劃的實施情況，患者的掌握程度有序進(jìn)行。

4 觀察項目

4.1 安全性觀測 1)一般體檢項目。2)血、尿、便常規(guī)化驗。3)心電圖、肝功能(AST、ALT)、腎功能(BUN、CRE)。

4.2 療效性觀測指標(biāo) 1)中醫(yī)證候?qū)W的觀察(包括癥狀、舌、脈變化)。2)血糖、糖化血紅蛋白。

4.3 觀察時點(diǎn) 1)空腹血糖、餐后兩小時血糖:慢病管理開始、結(jié)束和每月檢測1次。2)糖化血紅蛋白:每3個月檢測1次，慢病管理開始、結(jié)束各檢測1次。3)中醫(yī)癥候評分和安全性檢查項目慢病管理前后各檢測1次。

5 結(jié)果

管理前后患者血糖控制情況比較以及管理前后中醫(yī)癥候積分比較見表2。

表2 治療前后FBG、PBG、GHbA1c及癥候積分比較(s)

表2 治療前后FBG、PBG、GHbA1c及癥候積分比較(s)

注:治療前后比較P＜0.01。

項目 治療前 治療后FBG(mmol/L)9.32±0.65 8.19±0.60 PBG(mmol/L)10.07±1.32 9.21±1.19 GHbA1c(%)9.60±0.646 8.45±0.822癥候積分22.67±4.13 18.71±4.35

6 討論

糖尿病是社區(qū)常見慢病之一，其證型在臨床上多種多樣，中醫(yī)家庭醫(yī)生在為患者服務(wù)時需辨證論治，同屬一種疾病，證型不同，采用的管理方法也不同。對于血瘀型糖尿病患者主要采取活血化瘀的方法進(jìn)行管理干預(yù)?，F(xiàn)代很多醫(yī)家都很重視活血化瘀在治療糖尿病中的作用，在20世紀(jì)70年代著名中醫(yī)學(xué)家祝諶予教授就提出“活血化瘀為主治療糖尿病”［2］;當(dāng)代醫(yī)家陳可冀、史載祥也認(rèn)為，血瘀貫穿于糖尿病始末［3］。所以中醫(yī)家庭醫(yī)生在管理中將活血化瘀法貫穿始終:其中穴位按摩能夠調(diào)暢氣機(jī)，活血通絡(luò)，尤其“血?！毖ㄊ腔钛龀Ｓ醚ㄎ?，可以治療一切血癥;應(yīng)用紅花泡足，中藥在熱能作用下通過皮膚孔穴、俞穴使足部血管擴(kuò)張，血流量增加，從而抗炎止痛［4］?！鞍硕五\”具有疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血之功。研究證明氣功鍛煉能緩解患者由于緊張所引起的生長激素、胰高血糖素、腎上腺等激素的大量分泌，有利于控制血糖［5－6］。

通過1年的系統(tǒng)化管理，患者的臨床癥狀得到明顯改善，血糖有所降低。中醫(yī)家庭醫(yī)生對血瘀型糖尿病患者的管理取得了一定效果。但仍存在一些待解決的問題:1)管理后患者血糖雖然有所降低但未降至達(dá)標(biāo)水平。2)患者依從性無法統(tǒng)一管理。3)患者學(xué)習(xí)接受能力參差不齊。

家庭醫(yī)生式服務(wù)最核心的內(nèi)容是以“健康管理”為服務(wù)理念，為居民提供主動、連續(xù)、綜合、個性化的服務(wù)。中醫(yī)具有簡、便、廉、效的特點(diǎn)。目前社區(qū)居民呼聲最高的就是看病貴、看難問題。中醫(yī)家庭醫(yī)生依托社區(qū)為平臺，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)質(zhì)、快捷、方便、經(jīng)濟(jì)、實惠的優(yōu)勢，可以很大程度緩解社區(qū)居民看病貴、看病難的問題。自古中醫(yī)就有“未病先防”“防微杜漸及”“既病防變”的“治未病”的思想，而且中醫(yī)尤其強(qiáng)調(diào)個體化的辨證論治，這種診療模式更有利于中醫(yī)家庭醫(yī)生開展工作。世界衛(wèi)生組織在《迎接21世紀(jì)的挑戰(zhàn)》報告中指出，21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)將從“疾病醫(yī)學(xué)”向“健康醫(yī)學(xué)”轉(zhuǎn)變;從群體治療向個體治療轉(zhuǎn)變。健康醫(yī)學(xué)與個體化診療是當(dāng)今和未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要方向［7］。可見中醫(yī)家庭醫(yī)生在未來的社區(qū)服務(wù)中占有重要角色。

［1］國家藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:233－237.

［2］李中南，方朝暉，張進(jìn)軍，等.糖尿病從瘀論治探析［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2012，24(2):154 －157.

［3］陳可冀，史載祥.實用血瘀證學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.

［4］黃艷.中藥泡足治療糖尿病高危足的療效觀察及護(hù)理體會［J］.廣西中醫(yī)藥雜志，2011，34(1):16 －17.

［5］馬濟(jì)人.實用中醫(yī)氣功學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1999:156－157.

［6］周小青.健身氣功·八段錦對中老年人身體形態(tài)、生理機(jī)能和血脂的影響［D］.北京體育大學(xué)碩士學(xué)位論文集.北京體育大學(xué)出版社，2003:11.

［7］王宏長，浦斌紅，潘明，等.試論中醫(yī)家庭醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的作用［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，25(6):89 －91.