王惠英 劉榮 李寧 郭文萍

腎移植是目前治療終末期腎病的主要方法，但慢性腎功能衰竭患者大多病程較長，全身情況較差，多數(shù)合并心臟擴大、左心室壁肥厚、心功能不全等心臟結(jié)構(gòu)及功能異常的表現(xiàn)，且隨時間的推移而加重［1］。因此，腎移植術(shù)后應(yīng)用血流動力學監(jiān)測及時評估受者心、腎功能并指導補液十分重要，還可為術(shù)后尿量異常受者補液提供數(shù)據(jù)支持。山西省第二人民醫(yī)院腎移植透析中心自2013年4月以來應(yīng)用Dash 3000無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)(美國GE公司)監(jiān)測腎移植受者術(shù)后早期的血流動力學變化，在預(yù)防心血管事件的發(fā)生和指導補液方面取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年4月至7月，對本中心32例腎移植受者術(shù)前24 h及術(shù)后行無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，其中男性20例，女性12例，平均年齡(37±15)歲，平均身高(168±5)cm，體質(zhì)量32～91 kg。受者原發(fā)病為:慢性腎小球腎炎28例、糖尿病腎病2例、高血壓腎病1例、腎病綜合征1例。32例受者均接受尸體腎移植，手術(shù)均成功，未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

1.2 監(jiān)測方法

刮凈傳感器放置區(qū)域的毛發(fā)。用75%乙醇徹底清潔選定部位皮膚表面，確保除去所有油性殘留物、皮膚研磨劑，避免產(chǎn)生干擾信號。皮膚完全干燥后，將頸部傳感器沿耳垂正下方頸部兩側(cè)垂直放置，胸部傳感器放置于兩側(cè)腋中線劍突水平，兩組傳感器必須對面放置(呈180°)。

1.3 監(jiān)測指標與時間

常規(guī)參數(shù):心率、血壓、平均動脈壓;左心泵血功能:心輸出量、心臟指數(shù)、每搏輸出量、每搏指數(shù);左心室收縮功能:加速指數(shù)、速率指數(shù)、收縮時間比率、射血前期、左心室射血時間;前后負荷指標:胸腔液體量(thoracic fluid content，TFC)、體循環(huán)血管阻力、體循環(huán)血管阻力指數(shù)。腎移植術(shù)前24 h行血液透析前監(jiān)測1次，術(shù)后48 h內(nèi)每2小時監(jiān)測1次，術(shù)后5，10，21 d每天監(jiān)測1次。

1.4 護理

1.4.1 操作前的護理

操作前做好健康宣教，告知受者監(jiān)測目的以及操作是無創(chuàng)的，消除受者緊張情緒，避免由于受者過度緊張而影響監(jiān)測結(jié)果。開始監(jiān)測前準確輸入每位受者身高、體重、性別、年齡等信息。

1.4.2 監(jiān)測中的護理

監(jiān)測中經(jīng)常檢查電極片的貼服情況，并保持清潔，受者出汗較多時及時更換電極片。注意導聯(lián)放置位置，避免牽拉、折疊及受壓，避免造成受者皮膚損傷。使用專用的血壓袖帶，經(jīng)常檢查袖帶位置及松緊度。測量血壓時受者的胳膊要保持靜止、放松狀態(tài)，測量中確保袖帶管不受擠壓，以免造成誤差。

1.4.3 一般護理

保持床單元整潔、各管道擺放有序，避免各管道間相互牽連。當需監(jiān)測下一位受者時，需及時更改受者信息以免造成測量數(shù)據(jù)的錯誤。受者監(jiān)測時需保持平靜，出現(xiàn)顫抖、躁動、劇烈咳嗽時停止數(shù)據(jù)采集，可在心理安撫后重新測量。

1.5 補液原則

1.5.1 術(shù)前受者容量負荷的評估和控制

術(shù)前24 h內(nèi)所有受者均需進行血液透析治療。根據(jù)術(shù)前無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測的TFC水平及受者體質(zhì)量決定脫水量，透析后男性和女性受者的TFC水平分別控制在40 mL和30 mL左右。受者術(shù)后返回病房時，了解其術(shù)中補液量、失血量和尿量。

1.5.2 術(shù)后基本補液原則

采用量出為入、糖鹽交替的循環(huán)補液原則，補液輸入的糖與鹽總體比例應(yīng)維持在1∶2。每天監(jiān)測電解質(zhì)3次，根據(jù)血清鉀離子水平適當給予10%氯化鉀溶液30～50 mL。受者排氣前每3小時監(jiān)測血糖1次，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。

1.5.3 補液量的調(diào)整方案

根據(jù)TFC水平調(diào)整補液，具體方案見表1。同時結(jié)合其他參數(shù)對該方案做出調(diào)整。

表1 基于TFC水平的腎移植受者術(shù)后補液量調(diào)整方案

2 結(jié)果

監(jiān)測結(jié)果顯示，32例受者術(shù)前24 h均未發(fā)生急性左心功能不全、惡性室性心律失常或其他惡性心血管事件。術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生左心室收縮功能異常8例，左心室泵血功能異常14例，前負荷異常12例，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時給予針對性治療和補液。5例左心室收縮功能異常受者在術(shù)后1周內(nèi)得到糾正，其余3例在術(shù)后21 d出院時仍未完全糾正，但較術(shù)后明顯好轉(zhuǎn)。12例左心室泵血功能異常受者在術(shù)后5 d恢復正常，1例于術(shù)后10 d得到糾正，1例在術(shù)后21 d出院時仍未完全糾正，但較術(shù)后明顯好轉(zhuǎn)。前負荷異常受者均于術(shù)后18 h得到糾正。術(shù)后3例受者出現(xiàn)尿量減少，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，2例考慮為補液量不足，加強補液治療后得到及時糾正;1例TFC偏高，結(jié)合彩色多普勒超聲檢查結(jié)果考慮為移植腎急性排斥反應(yīng)，給予抗排斥反應(yīng)治療后尿量恢復正常。

3 討論

目前臨床針對危重患者普遍采用的血流動力監(jiān)測手段是Swan-Ganz導管監(jiān)測，該檢查有導致創(chuàng)傷、感染、出血的風險，且操作復雜、費用昂貴，增加患者的痛苦及經(jīng)濟負擔。無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測儀基于生物電阻抗法原理，記錄由于心臟收縮、主動脈射血所致胸腔阻抗變化，利用生物阻抗波形成的微分值，提供反映左心室泵血功能及收縮功能的參數(shù)以及TFC等血流動力學指標。無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測評價心功能的準確性和重復性已被證實［2-6］，是一種無創(chuàng)、經(jīng)濟、簡單的測量方法。其測量時間為30～60 s，比Swan-Ganz導管的5 min明顯縮短，更能滿足臨床對血流動力學變化的監(jiān)測要求且操作簡便［7］。

左心功能不全及充血性心力衰竭是慢性腎功能衰竭常見并發(fā)癥，因此對腎移植受者血流動力學變化做出及時、準確的評估，并據(jù)此制定合理的補液措施十分必要［8］。既往補液依據(jù)主要為患者尿量、心率、血壓等生命體征的變化，但很多重癥患者心率、血壓在代償期可處于正常水平，一些移植腎功能延遲的受者尿量較少，依靠體征和主訴對血流動力學異常進行早期診斷是比較困難的。病情進展到一定階段后可能容易進行診斷，但此時可能錯過最佳治療時期。因此通過血流動力學監(jiān)測早期診斷心血管系統(tǒng)的病理生理變化很有意義，且應(yīng)優(yōu)先選擇無創(chuàng)、經(jīng)濟、簡單的監(jiān)測方法。

雖然無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測不能直接測量前負荷和血管外肺水含量，但可反映胸腔積液和胸腔含水狀態(tài)。本研究中，我們將TFC與每搏輸出量結(jié)合起來分析用來估計容量狀態(tài)，如低TFC和低每搏輸出量提示低容量狀態(tài);高TFC和低每搏輸出量提示心功能不全或胸腔積液;高TFC和高每搏輸出量提示高容量狀態(tài)。TFC也可和其他指標結(jié)合，指導補液:若監(jiān)測到心輸出量低于正常值，體循環(huán)血管阻力及體循環(huán)血管阻力指數(shù)高于正常值，應(yīng)考慮血容量過多，即使TFC不高，也應(yīng)暫停補液，給予利尿等治療;若心輸出量、心臟指數(shù)低于正常值，考慮受者心功能欠佳，即使TFC不高，也應(yīng)適量減少補液量，以避免心功能衰竭的發(fā)生。

綜上所述，無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測可為臨床提供有效的觀測指標，有助于預(yù)防腎移植受者術(shù)后心力衰竭及惡性心血管事件的發(fā)生，能夠為補液方案的制定與調(diào)整提供依據(jù)。尤其對于腎移植術(shù)后少尿的受者，無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測可幫助我們直觀、及時地判斷容量狀態(tài)。此外，該監(jiān)測系統(tǒng)操作簡便，醫(yī)護人員經(jīng)過培訓可以很快掌握操作方法。遺憾的是無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測對右心功能的評估是一個盲區(qū)，有待進一步研究。

1 郭安民，何淑媚，杜威宇，等.腎移植后移植腎血流灌注與左心功能相關(guān)性分析.現(xiàn)代臨床醫(yī)學生物工程學雜志，2004，10(4):303-305.

2 萬偉民，劉芳平，王紀紅，等.冠心病無創(chuàng)心功能監(jiān)測90例臨床分析.中國心血管雜志，2005，10(5):366-367.

3 賈鳳玉，孟建中，王素霞，等.Bioz.com數(shù)字化監(jiān)測系統(tǒng)在血液凈化中心的應(yīng)用價值.中國血液凈化，2011，10(11):599-601，633.

4 楊佳勇，盧君強，劉巖松，等.無創(chuàng)氧動力學監(jiān)測在ICU危重病人早期氧復蘇治療中的作用.中國急救醫(yī)學，2005，25(5):365-366.

5 武若君，王亞真，白秉學，等.肝移植后早期血流動力學的監(jiān)測.中國組織工程研究與臨床康復，2009，13(18):3451-3454.

6 馬立業(yè).無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測儀的工作原理、參考意義和臨床價值.中國心血管雜志，2008，13(1):72-73.

7 沈洪.急危重癥中無創(chuàng)血流動力學監(jiān)護的臨床應(yīng)用.中國危重病急救醫(yī)學，2003，15(3):190-192.

8 李曉利，王強，武若君，等.應(yīng)用無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測儀評估腎移植患者手術(shù)前后血流動力學改變.中國組織工程研究與臨床康復，2008，12(5):845-848.