周合群

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科，湖南長沙 410005

急性大面積腦梗死具有較高的致殘率與致死率，開展超早期治療能夠降低致殘率，有效提高患者的生存率。有文獻(xiàn)報道稱頭顱CT檢查是診斷腦梗死的最有效影像檢測手段，而且CT平掃有利于指導(dǎo)臨床治療以及療效評價[1]。故而對大面積腦梗死患者開展早期診斷意義重大。本研究對本院自2009年8月—2012年12月期間收治的62例超早期大面積腦梗死患者的相關(guān)數(shù)據(jù)整理分析，具體內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院2010年5月—2012年11月接受治療超急性期大面積腦梗死62例患者作為調(diào)查研究對象，其中包括男性39例，女性23例；年齡在38～75歲之間，平均為（59.4±12.6）歲；全部病人均在首次發(fā)病6 h內(nèi)實施首次CT平掃，均滿足全國第四次腦血管病會議（1995年）制定的腦梗死臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)CT復(fù)查確定梗死灶面積≥3 cm2。

1.2 檢查與分析方法

應(yīng)用SIEMENS公司生產(chǎn)的SOMATOM EMOTION 螺旋CT掃描機，將患者置于仰臥位平躺，以O(shè)M為基線，以5～10 mm為基準(zhǔn)對層厚和層距進(jìn)行常規(guī)掃描，而病變處則進(jìn)行層厚和層距為3 mm或者5 mm薄層掃描，利用窄窗寬、窄窗位的方法制定50～70 Hu與10～20 Hu的窗寬與窗位，比較分析雙側(cè)圖像。首次掃描在患者發(fā)病后6 h內(nèi)進(jìn)行，第二次進(jìn)行CT復(fù)查是在發(fā)病后18 h～15 d之間，安排兩位高年資的CT診斷醫(yī)生對檢查結(jié)果做出診斷。對超急性期腦梗死患者的CT影像結(jié)果及臨床診斷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析[3]。

2 結(jié)果

首次經(jīng)常規(guī)CT平掃確診為超急性期腦梗死者22例（35.48%）。主要CT征象如下：腦實質(zhì)低密度征及交界模糊征：患者顯示出局限性腦實質(zhì)（包括灰質(zhì)及白質(zhì)）的密度下降以及內(nèi)囊及其兩側(cè)結(jié)構(gòu)或皮質(zhì)與髓質(zhì)交界部位的邊界不清；局部腦組織腫脹征：患者顯示出局部腦溝出現(xiàn)消失（小于3層），呈現(xiàn)基底池非對稱及腦室受累表現(xiàn)；血管高密度征：主要表現(xiàn)出某處腦動脈的密度比相同支動脈的其它段或另一動脈的密度高。在全部62例超早期腦梗死患者中，有50例在第一次經(jīng)CT平掃結(jié)果顯示為腦實質(zhì)密度下降征（圖1），此圖顯示腦實質(zhì)低密度征：右側(cè)顳葉灰白質(zhì)密度減低。內(nèi)囊和其外側(cè)結(jié)構(gòu)分界模糊。病變區(qū)域腦溝變淺，甚至消失，右側(cè)腦室稍變窄。

39例患者顯示為局部腦腫脹征（圖2），其特征是局部腦組織腫脹征：左側(cè)顳頂葉與血管分布區(qū)一致的大片低密度區(qū)，患側(cè)腦溝消失，左側(cè)側(cè)腦室體部受壓變窄，連同中線結(jié)構(gòu)向右側(cè)移位。19例單側(cè)顯示大腦中動脈血管高密度征（圖3）血管高密度征：右側(cè)額葉、顳葉大面積低密度區(qū)中見高密度血管影。，12例顯示基本正常。

圖1

圖2

圖3

3 討論

3.1 病理及生理基礎(chǔ)

超急性期大面積腦梗死主要由大腦中動脈、頸內(nèi)動脈、大腦前動脈以及基底動脈等大的血管主干產(chǎn)生栓塞所致，患者在發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療可得到良好的治療效果，也就是早發(fā)現(xiàn)、早治療。如果患者在有效時間窗期間不能回復(fù)血流，不僅無法挽救患者腦細(xì)胞，還會繼續(xù)加劇腦損傷，例如腦水腫、再灌注損傷以及腦出血等癥狀。所以，怎樣在早期做腦梗死診斷，尤其是大面積的腦梗死十分重要，在醫(yī)學(xué)界已成為研究熱點。對于腦梗死的檢查，方法比較多樣化，如MRI、CT、EEG等，其中CT在大部分縣級以及縣級以下鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院已得到普及和廣泛應(yīng)用。采用CT診斷，其掃描速度較快，費用較低。而MRI在診斷及檢查效果上比CT優(yōu)勢性明顯，但MRI的設(shè)備價格和檢查費用相對較高，現(xiàn)階段在我國普及率比較低，而且檢查時間比較長，所以CT掃描是對其診斷檢查方法的首選。在楊運俊報道中，NCCT對腦梗死診斷的時間窗有很大爭議，還有學(xué)者、專家認(rèn)為NCCT很難在患者發(fā)病的24 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)腦梗死，而Hacke等報道，CT平掃對3 h內(nèi)腦梗死發(fā)現(xiàn)率達(dá)到嗄50%以上[2]，本組資料統(tǒng)計顯示結(jié)果約為20%。缺血、缺氧對腦組織損害十分敏感。在急性缺血時，缺血、缺氧，鈉離子、K+-ATP酶泵功能均會降低，引起鈉水潴留，細(xì)胞性水腫，閉塞血管的供血區(qū)腦組織形成腫脹，腦灰白質(zhì)的界面模糊、分界不清等癥狀，主要在大腦中動脈閉塞時，島帶區(qū)灰白質(zhì)的界面上。早期腦梗死的CT圖像密度改變不是非常明顯，但采用薄層掃描、窄窗位、窄窗寬技術(shù)，仔細(xì)比較雙側(cè)圖像差異，也可發(fā)現(xiàn)密度在不同程度上的降低，主要表現(xiàn)為密度稍有降低，病變區(qū)腦池、腦溝變窄及閉塞、消失，大腦中動脈等大血管的某一段。通常因為栓塞、血栓的形成而密度升高，典型患者密度與蛛網(wǎng)膜下腔出血密度相類似；不典型患者主要表現(xiàn)為病變側(cè)的大動脈密度比對側(cè)患者略高，即動脈致密征。通常腦梗死在病發(fā)12 h以內(nèi)，進(jìn)行CT很難發(fā)現(xiàn)缺血性低密度灶，一般情況只能在病發(fā)的24～48 h以后才可清晰顯示，對超急性期大面積腦梗死實施薄層掃描、窄窗位、窄窗寬技術(shù)，仔細(xì)比較雙側(cè)腦池、腦溝、灰白質(zhì)界、腦實質(zhì)密度以及雙側(cè)大腦中動脈密度，是發(fā)現(xiàn)超急性期大面積腦梗死的重要早期征象。并且CT能夠拍出患者腦出血現(xiàn)象，所以，CT在超急性期大面積腦梗死的診斷上有著重要的意義。實施CT掃描診斷過程中，臨床試驗結(jié)果表明，發(fā)病6h以上再進(jìn)行掃描檢查，其診斷結(jié)果更有效準(zhǔn)確。本組62例患者調(diào)查資料表明，在發(fā)病6h內(nèi)實施CT掃描診斷中，全部患者中有22例患者可以確診，有50例在第一次經(jīng)CT平掃結(jié)果顯示為腦實質(zhì)密度下降征（圖1），39例患者顯示為局部腦腫脹征（圖2），19例單側(cè)顯示大腦中動脈血管高密度征（圖3），12例顯示基本正常。由于超急性期大面積腦梗死病情比較嚴(yán)重，CT掃描且最終確診后還要進(jìn)行必要的復(fù)診。本組試驗患者中經(jīng)過復(fù)診得到確診的患者有25例，提示診斷的患者有17例，說明CT診斷的整體結(jié)果相對理想，可廣泛應(yīng)用及推廣。而且，在CT檢查過程中，我們了解超急性期大面積腦梗死臨床病癥主要表現(xiàn)情況及CT征象的特征性，對提高臨床診斷率十分有效。本組62例患者的CT診斷，表現(xiàn)出基底核模糊不清，腦裂變淺，白質(zhì)及腦皮交界不清，存在塊狀或片狀低密度的陰影，腦室、腦池出現(xiàn)位移，中動脈密度升高，鬧鐘線位移，腦回變寬等現(xiàn)象。在對這些基本特征了解認(rèn)知的情況下實施CT診斷，不僅提高診斷的正確率，還有利于及時對患者進(jìn)行救治。

3.2 超急性期腦梗死的CT征象分析

①CT征象顯示患者局部腦實質(zhì)密度下降，這使由于已發(fā)生血管源性腦水腫造成的[5]。此類患者的CT影像呈現(xiàn)出局部腦實質(zhì)的低密度，灰質(zhì)與白質(zhì)的邊界模糊不清或完全消失。本研究有50例患者的首次CT檢查結(jié)果呈現(xiàn)腦實質(zhì)低密度征。②CT征象顯示患者的局部腦腫脹，主要表現(xiàn)為局部區(qū)域的腦回變寬、平坦，腦溝消失或變淺，有些出現(xiàn)輕度的占位效應(yīng)。本研究中有39例患者呈局部腦腫脹征。③CT征象顯示患者腦血管高密度征，此類患者腦動脈內(nèi)的血栓已形成，動脈出現(xiàn)硬化，血細(xì)胞比容增高或無顯著性體征，但應(yīng)將假陽性排除。本研究中有19例呈單側(cè)大腦血管高密度征。

3.3 螺旋CT檢查診斷超急性期大面積腦梗死的應(yīng)用價值分析

①螺旋CT平掃能夠檢查出超急性期大面積腦梗死的主要征象，能在患者發(fā)病后6 h內(nèi)的溶栓時間窗內(nèi)二次進(jìn)行CT復(fù)查，可進(jìn)一步確定陽性結(jié)果，根據(jù)本院多年的臨床診斷經(jīng)驗，在患者發(fā)病2 h后采取螺旋CT平掃，大多數(shù)患者均有陽性發(fā)現(xiàn)；本研究中首次經(jīng)常規(guī)CT平掃確診為超急性期腦梗死者22例，占35.48%。②盡管有報道稱CT平掃不能檢測出超急性期腦梗死的顯著性征象[6]，但CT平掃可以將腦出血排除；③盡管各級醫(yī)療機構(gòu)中的核磁共振儀已經(jīng)逐步實現(xiàn)普及，但其檢查費用仍舊較高，因此，對于大多數(shù)急性期大面積腦梗死患者而言，CT檢查依舊是首選診斷措施。綜上所述，螺旋CT平掃診斷超急性期大面積腦梗死具有令人滿意的準(zhǔn)確度，能夠為臨床治療提供有價值參考。

[1] 徐媛.106例大面積腦梗死的臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2011，39（3）：349-350.

[2] 中華神經(jīng)科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：370-380．

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[4] 楊瑞民，張銘秋，趙東菊，等.急性腦梗死動脈溶栓治療時效分析[J].中國介入影像與治療學(xué)，2009，3（1）：231．

[5] 楊春燕，梅友泉，蘇俊紅.超急性期大面積腦梗死的CT診斷與應(yīng)用[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（3）：211-212.

[6] 崔惠勤.正常人腦組織對稱部位平掃CT值測量差值在超急性期腦梗死診斷中的應(yīng)用價值[J].實用放射學(xué)雜志，2008，21（3）：232-234.