李加平 LI Jiaping

孫 宇1 SUN Yu

朱 婷1 ZHU Ting

龍勁松1 LONG Jinsong

雷 震1 LEI Zhen

程春生2 CHENG Chunsheng

1. 廣東醫(yī)學院附屬深圳南山醫(yī)院超聲科廣東深圳 518052

2. 廣東醫(yī)學院附屬深圳南山醫(yī)院消化內科廣東深圳 518052

影像學檢查是膽道系統病變的首選方法，近年來，隨著超聲檢查、CT、磁共振膽管造影（MRCP）、經內鏡逆行胰膽管造影（EPCP）等技術的提高，膽總管梗阻病變的檢出率明顯提高，如何尋找更安全、簡便、實用的檢查手段仍然是臨床關注的重點。超聲是目前膽總管檢查的首選方法，但由于受胃、十二指腸氣體的干擾，膽總管中下段往往顯像欠佳。既往研究報道可通過口服曲匹布通片消除氣體干擾，提高超聲檢查對膽總管疾病的診斷率[1]，但目前國內尚無通過有回聲型胃腸超聲造影劑用于診斷膽總管疾病的報道。本研究通過口服胃腸超聲助顯劑充盈胃、十二指腸祛除氣體行膽總管全程顯像，探討口服胃腸超聲助顯劑對顯示膽總管病灶的影響，為臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010-06～2012-06深圳南山醫(yī)院收治78例膽道梗阻患者，排除高度懷疑合并急性胃擴張、胃腸穿孔、消化道梗阻（包括賁門、幽門梗阻、腸梗阻等）者及有胃腸超聲助顯劑使用禁忌證者。其中男34例，女44例；年齡21～78歲，平均（46.3±7.8）歲。臨床表現：上腹部不適61例，漸進性黃疸53例，腹脹39例，腹痛加重12例，伴惡心、嘔吐7例。所有患者術前均行常規(guī)超聲、口服胃腸超聲助顯劑后超聲（超聲造影）、MRCP、ERCP檢查。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 儀器與試劑 采用Acuson S2000、GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率為3.5～5.0 MHz。使用均勻有回聲型速溶胃腸超聲助顯劑（湖州東亞醫(yī)藥用品有限公司），主要成分為苡仁、淮山藥、陳皮等，口感好，無毒副作用。

1.3 檢查方法 檢查前禁食8 h，禁飲4 h以上，速溶胃腸超聲助顯劑50 g用開水沖泡至500～600 ml，攪拌成均勻稀糊狀溶液，冷卻至40℃左右。先行常規(guī)經腹超聲檢查，然后囑患者喝完超聲助顯劑（盡量一次性喝完以減少氣體吸入）后行造影檢查。

患者取右側臥位，探頭沿胰頭縱切方向沿患者右側平行移動，逆時針旋轉約30°，觀察十二指腸球部；然后順時針旋轉顯示十二指腸降部，可見充盈的高回聲造影劑，從幽門部進入十二指腸球部至降部。沿十二指腸降部探頭下滑，輕輕加壓探頭，探頭向患者左側略傾斜，顯示整段降部及十二指腸乳頭。

1.4 手術及病理檢查 38例行腹腔鏡纖維膽道鏡術，31例行ERCP術，9例行傳統開腹術；78例患者術后病理均證實為膽管內病變所致梗阻：膽總管結石71例，膽總管腫瘤6例，十二指腸壺腹段癌1例。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件，4種影像檢查方法對膽總管全程及膽管病灶的顯示率采用Pearson χ2檢驗，組內比較用行×列表的χ2分割，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膽總管全程及膽管病灶顯示 常規(guī)超聲、超聲造影、MRCP、ERCP對膽總管全程的顯示率比較，差異有統計學意義（χ2=195.113, P＜0.001），其中超聲造影對膽總管全程的顯示率顯著高于常規(guī)超聲，差異有統計學意義（χ2=82.360, P＜0.001），超聲造影與MRCP、ERCP比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。4種方法對膽總管內病灶的顯示率比較，差異有統計學意義（χ2=56.188, P＜0.001），其中超聲造影對膽總管內病灶的顯示率顯著高于常規(guī)超聲，差異有統計學意義（χ2=21.368, P＜0.001）；超聲造影與 MRCP、ERCP 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。常規(guī)超聲檢查膽總管時由于氣體干擾，部分膽總管中下段顯示不清；超聲造影后祛除氣體，從而提高了膽總管及病灶的顯示；ERCP由于不受氣體的干擾能直觀顯示膽總管內部病灶。常規(guī)超聲、超聲造影、ERCP對膽總管及膽管病灶的顯示情況見圖1。本組5例患者超聲造影后膽總管未能全程顯示，其中3例是由于患者較肥胖；另外2例患者身體狀況欠佳，不能服用足量胃腸超聲助顯劑，導致胃十二指腸充盈較差。

2.2 完整胰頭及十二指腸乳頭顯示 超聲造影對完整胰頭及十二指腸乳頭的顯示率（100.00%、71.79%）明顯高于常規(guī)超聲（52.56%、2.56%），兩者差異有統計學意義（χ2=48.504、80.031, P＜0.001），見表 2、圖 2。

2.3 膽管壁顯示 常規(guī)超聲與超聲造影探查出的膽管均能顯示膽管壁，其中常規(guī)超聲發(fā)現病灶處膽管壁破壞2例，超聲造影發(fā)現4例；MRCP及ERCP均不能顯示膽管壁。

表1 不同影像檢查方法對膽總管全程及膽管病灶的顯示情況比較[n(%)]

表2 常規(guī)超聲與超聲造影對完整胰頭及十二指腸乳頭的顯示情況

3 討論

目前臨床上常用的診斷膽道梗阻的影像方法包括超聲檢查、CT、MRCP、ERCP等。常規(guī)經腹超聲檢查為首選檢查方法，隨著彩色多普勒超聲及三維超聲的應用，膽道疾病的超聲診斷得到了一定的提高，但由于受胃腸道氣體、腹壁脂肪厚度等因素的影響，二者對于中下段肝外膽管的檢查效果欠佳。腹部CT增強掃描能清晰顯示膽道解剖結構，較好地顯示膽道病變的大小、形態(tài)及部位，是一種有效的影像檢查方法，但其本身具有放射性。MRCP是利用膽管內膽汁的重T2加權成像原理來顯示膽管解剖，近年來，肝特異性造影劑釓貝葡胺已廣泛應用于臨床，它具有雙重排泄途徑，能顯示胰膽管全貌，診斷梗阻定位的準確性高[2]，但其費用較高且禁用于體內有心臟起搏器、金屬夾等患者。ERCP是在內鏡下經十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的技術，可清晰顯示出直觀的膽樹圖，目前已經成為診斷膽道疾病的重要手段，是目前公認的診斷胰膽管疾病的“金標準”[3]。

圖1 患者男，43歲，膽紅素結石。A.常規(guī)超聲檢查顯示膽總管上段輕度擴張，下段顯示不清（箭）；B.超聲造影顯示下段膽管病灶（箭）；C.行ERCP取出病灶（箭）

圖2 患者女，28歲。A.超聲造影顯示十二指腸乳頭（箭）；B.超聲造影顯示完整胰頭（箭）

口服超聲助顯劑可以在胃腔及十二指腸形成均質有回聲結構，有效地排除胃腸內氣體，形成一個良好的聲窗，充分顯示十二指腸圈及胰頭部完整聲像，為更好地顯示膽總管下段提供了聲學基礎。對于膽總管中下段顯示不清者，以往通過飲水充盈胃腔及適時改變體位能提高下段膽管顯示率，但由于水排泄較快，顯像效果不理想。譚昭敏等[4]報道通過口服葡萄糖液和脂餐試驗來提高膽總管顯示，促進膽囊排空膽汁入膽管及排除氣體干擾，該方法對檢查時間及檢查者的操作熟練度要求較高。溫鋒等[5]采用口服曲匹布通片來消除腹脹，祛除胃腸道氣體和黏液的干擾，同時使Oddi括約肌松弛以利于膽汁排放，使膽總管膽汁充盈，可提高膽總管結石的診斷正確率[1,6]。

有回聲型胃腸超聲造影改善膽總管顯像的研究目前鮮有報道，胃窗聲學造影劑在胃腔內停留時間長，操作者有足夠的時間進行多體位、多切面檢查以提高診斷準確性，減少漏診和誤診。由于膽總管與十二指腸及胰頭部解剖關系密切[7]，本研究將十二指腸乳頭及胰頭部完全顯示作為一個重要的觀察指標，結果顯示，超聲造影和常規(guī)超聲對十二指腸乳頭的顯示率分別為71.79%（56/78）、2.56%（2/78），對完整胰頭的顯示率分別為100.00%（78/78）、52.56%（41/78），超聲造影均明顯高于常規(guī)超聲（P＜0.001）。此外，超聲造影在膽總管全程及膽管病灶顯示率上均明顯高于常規(guī)超聲（P＜0.001），而與其他兩種方法間無顯著差異（P＞0.05），其原因在于造影前通常會明顯受到氣體干擾，通過加壓、改變體位等手法難以追蹤膽總管全程，而造影后祛除胃、十二指腸氣體干擾，從而能夠顯示膽管全程及梗阻病變。吳瑤瑤等[1]研究發(fā)現口服曲匹布通片可顯著提高膽總管結石病灶的顯示率（96.19%），而本組膽總管病灶內顯示率為91.03%，可能與吳瑤瑤等[1]僅選取膽總管結石病例、而本研究選取引起膽道梗阻的病例有關。此外，本組超聲能探查到的膽管均能顯示膽管壁，其中常規(guī)超聲發(fā)現病灶處膽管壁破壞2例，超聲造影發(fā)現4例，MRCP及ERCP均不能顯示膽管壁。由于腹壁脂肪增厚導致聲衰減而影響超聲對膽總管的顯示，本研究未分析患者的體重指數對檢查結果的影響，有待進一步研究。

綜上所述，口服胃腸超聲助顯劑后超聲造影對于診斷膽道梗阻比常規(guī)超聲檢查具有明顯的優(yōu)勢；超聲造影具有實時、簡便、可重復性強等優(yōu)點，值得臨床推廣。然而口服胃腸超聲助顯劑后超聲造影對于肥胖患者，身體狀態(tài)差、難以耐受足夠量口服超聲助顯劑者，進食困難及胃腸道梗阻患者顯示效果不佳。

[1] 吳瑤瑤, 宋玲, 龔明. 口服曲匹布通片提高超聲對膽總管結石檢出率的探討. 中國超聲醫(yī)學雜志, 2008, 24(7): 635-637.

[2] 趙廷強, 潘晶晶, 鐘燕, 等. 磁共振胰膽管成像與釓貝葡胺增強膽道成像在3T MR上的比較. 中國醫(yī)學影像學雜志,2010, 18(4): 359-362.

[3] vanSantvoort HC, Bakker OJ, Besselink MG, etal. Prediction of common bile duct stones in the earliest stages of acute biliary pancreatitis. Endoscopy, 2011, 43(1): 8-13.

[4] 譚昭敏, 宋玲, 龔明, 等. 口服葡萄糖溶液和脂肪餐試驗對膽總管結石的超聲診斷價值. 中國超聲醫(yī)學雜志, 2006,22(3): 215-217.

[5] 溫鋒, 盧再鳴, 郭啟勇, 等. 跨越壺腹部支架對犬膽道壓力和Oddi括約肌病理學影響的實驗研究. 中國醫(yī)學影像學雜志, 2010, 18(6): 510-515.

[6] 劉傳金. 探討口服曲匹布通片對超聲診斷膽總管結石的應用價值. 海峽藥學, 2011, 23(12): 194-195.

[7] Pfluke JM, Bowers SP Jr. Laparoscopic intraoperative biliary ultrasonography: findings during laparoscopic cholecystectomy for acute disease. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2011,21(6): 505-509.