李曉丹，陳 新，劉 鯤

(南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院，廣東 廣州 510282)

問診是醫(yī)生通過對患者或有關人員的系統(tǒng)詢問而獲得病史資料的過程，是認識疾病的首要手段，同時也是建立良好醫(yī)患關系的重要環(huán)節(jié)，因此，問診是醫(yī)學生必須熟練掌握的臨床基本功。在當今醫(yī)學大環(huán)境快速變化的現(xiàn)實背景下，如何保障物理診斷學教學質量，提高醫(yī)學生的臨床技能是醫(yī)學教育亟待解決的問題[1-2]。為順應現(xiàn)代醫(yī)學教育目標的要求，我們在問診教學中構建實施情境模擬教學模式，取得了較好的教學效果。

一、對象和方法[3-5]

(一)對象。

五年制臨床醫(yī)學專業(yè)180名學生隨機分為兩組，模擬教學組及傳統(tǒng)教學組各90人。學生高考成績在錄取線之上呈正態(tài)分布，其入學前的教育背景基本一致，專業(yè)基礎課平均成績無統(tǒng)計學差異;生活區(qū)域、學習環(huán)境、管理程度一致，由同一組教師授課，避免了非實驗因素的影響。

(二)方法。

1.情境模擬教學組。(1)選擇“消化道潰瘍”、“冠心病”等典型病例，由教師與助教分別演繹醫(yī)生、患者，再現(xiàn)臨床實景，講解問診的內容，包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史等十項內容。以“反復上腹部隱痛3年，加重伴排黑便2天”等實例講述“主訴”的概念，即“患者的主要癥狀和(或)體征及其持續(xù)時間”，使學生更好地理解其兩個基本要素——主要痛苦+時間。用具體病情分解“現(xiàn)病史七要素”——起病情況、病因和誘因、主要癥狀、病情演變、加重緩解原因、伴隨癥狀、一般情況、診治經過等，增加課程的生動性和趣味性，加深學生感性認識。以問診實例演繹問診技巧，如面對一個胸痛的病人，如何“把握問診進度及體現(xiàn)時間順序”、“從一般性提問過渡到特殊性提問”、“引證核實”、“避免術語”等，使學生在實例中了解問什么、怎么問、為什么要這樣問等，從而初步掌握問診的重要原則和方法。在此過程中，除了注重專業(yè)素質，尤其要重視培養(yǎng)學生的醫(yī)患溝通技巧和對患者的人文關懷、倫理意識和高尚的醫(yī)德醫(yī)風。(2)教師撰寫典型病案腳本，開設第二課堂，由外向開朗、有表演天份的學生分別扮演醫(yī)生和患者，以劇本演出的形式由學生切實體會“主訴”、“現(xiàn)病史”等重要概念的特點。教師引導學生分析常見問診錯誤，再演繹正確的問診方式，使得學生在輕松活潑的過程中掌握復雜抽象的內容。其余學生在課余時間反復交叉扮演患者和醫(yī)生角色，互相進行問診訓練。(3)由學生充當醫(yī)生、教師演繹患者進行模擬問診，考察學生的即時問診能力，教師進行針對性糾錯和點評，引導學生歸納出正確、嚴謹的主訴，完整呈現(xiàn)準確完整、反映時間主線和鑒別診斷思路的現(xiàn)病史，并高效詢問既往史、個人史等其他內容。

2.傳統(tǒng)教學組。由教師進行傳統(tǒng)教學，以教師講授為主，最大限度地發(fā)揮教師的主導作用。開展第二課堂組織學生觀看問診常見病的問診視頻，學生課余可自行組合，兩人一組進行問診練習。教學時間與實驗組教學時間保持一致。

3.臨床實踐問診。完成上述教學過程后，學生到臨床對真實患者進行問診，完成病史采集后書寫入院病歷。

(三)評價和對比。

1.主觀評價。教師根據授課和問診實踐現(xiàn)場氣氛、學生參與度、問診技能、知識掌握程度等方面作主觀評價。發(fā)放問卷調查學生對兩種教學法的喜愛程度、學習熱情、自覺收獲、團隊協(xié)作、對知識的掌握以及有無學習的成就感等內容。

2.客觀評價。參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病史采集考核的形式和標準進行考核，并酌情參考臨床實踐問診過程中學生的問診技能進行量化評分，計算兩組平均分及標準差，用SPLM軟件進行兩樣本均數間比較的t檢驗。

二、結 果

(一)主觀評價。

教師認為模擬教學組學生學習熱情高，參與感強，課堂氣氛活躍，能夠較快掌握問診技巧，對重要知識點的掌握較扎實。傳統(tǒng)教學組部分學生學習熱情不高，注意力不集中、參與感較弱，對問診技巧缺乏感性認識，臨床實踐問診支離破碎，邏輯條理不清，沒有掌握重要的問診原則，無法在規(guī)定時間內獲取真實、全面的臨床資料，與患者溝通不夠順暢。評價結果:三步式模式教學效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式。

學生對兩種教學模式從喜愛程度、學習熱情、自覺收獲、團隊協(xié)作、對知識的掌握以及有無學習的成就感等內容做出評價。模擬組學生對上述各項評價較高，普遍認同情境模擬環(huán)節(jié)在理論與臨床實踐之間承上啟下的銜接作用，學習興趣濃厚，熱情提高，對問診技能掌握較好，具有較強的團隊協(xié)作精神和成就感，進行大量的模擬訓練后面對患者時能成竹在胸、有的放矢，過程清晰，原則明確。傳統(tǒng)教學組學生對課程的參與感不強，聽課被動，在課堂上無法建立感性認識，團隊協(xié)作意識較差。課余時間練習較少，出現(xiàn)不愿意練、懶得練或不會練等情況。臨床問診時部分學生注意力不集中，問診技巧薄弱，問診效果欠佳。評價結果:三步式模式教學效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式。

(二)客觀評價。

參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病史采集考核的形式和標準進行考核，并參考臨床問診過程中學生的問診技能進行量化評分，兩組學生成績見附表，結果顯示模擬組成績優(yōu)于傳統(tǒng)組(P＜0.01)，具統(tǒng)計學意義。

附表 兩組學生體格檢查技能操作考試成績比較

三、討 論

(一)傳統(tǒng)問診教學的實施模式和局限性[6-7]。

傳統(tǒng)問診教學為理論授課和臨床問診兩步式教學，很多院校的問診理論學時僅為3個學時，教師只能浮光掠影地里傳授基本概念，缺乏深入講解，紙上談兵，學生無法獲得感性認識，但同時實踐教學沒有得到應有的擴展。隨著醫(yī)療大環(huán)境的巨變、醫(yī)師法出臺、患者維權和自我保護意識的不斷提高，同時醫(yī)科院校不斷擴招，劇增的學生人數與臨床教學資源不足的矛盾日益突出，各種因素導致實踐問診空間非常狹窄。很多院校的床邊問診只有短短的3學時，往往出現(xiàn)十多名學生問診一位患者的情況，學生缺乏問診技巧及醫(yī)患溝通的足夠訓練，問診支離破碎，邏輯條理不清，問診原則不明，無法在有限時間內獲取臨床資料。問診理論、實踐學時均嚴重不足且被割裂，與問診的重要地位及內涵、知識量極不匹配對等，問診實踐性的特點沒有得到體現(xiàn)。有些院校鼓勵學生在業(yè)余時間觀看問診視頻及自行訓練作為彌補，但因缺乏監(jiān)督和針對性的指導和循序漸進的訓練，學生無所適從甚至干脆放棄訓練，達不到應有的效果。

(二)情境模擬教學模式的創(chuàng)新性和意義[8-10]。

1.第二課堂拓展教學外延，彌補課時不足。情境模擬教學模式以第二課堂彌補正課學時的不足，加強教師的管理監(jiān)控和即時引導，有效拓展了教學外延，保障了充足的教學時間，可充分展開教學內容。

2.踐行建構主義教學觀，提升學生主觀能動性。情境模擬問診體現(xiàn)“以學生為主體，教師為主導”的現(xiàn)代醫(yī)學教育理念，還原、再現(xiàn)臨床場景，寓教于樂，以實例詮釋概念，使得枯燥抽象的課程變得生動易懂，改善了理論與實踐割裂的現(xiàn)狀，符合建構主義的教學觀，即強調學生是學習的主體，學習不僅受外界因素的影響，更主要的是受學習者本身的認知方式、行為動機、興趣等影響，利用情境、協(xié)作、交流等學習環(huán)境要素，充分發(fā)揮學生的積極性、主動性以最終完成對知識的意義建構，使得學生的認知行為更深入、高效，豐富了知識的呈現(xiàn)方式和獲取信息的渠道。學生在學習過程中注意力集中，熱情興趣濃厚，發(fā)揮了主觀能動性。教師的引導有效地對學生的認知行為進行調節(jié)和控制，提高了教學效率。

3.教學環(huán)節(jié)循序漸進，符合醫(yī)學實踐教育認知規(guī)律。情境模擬問診分別由教師演繹問診雙方角色、學生演繹醫(yī)患角色以及學生對教師進行問診等三個步驟進行，教學環(huán)節(jié)由淺入深，層層遞進，符合醫(yī)學實踐教育認知規(guī)律，學生在輕松活潑的過程中掌握了問診技能，在面對真實患者時更加自信，成竹在胸，能夠比較全面、規(guī)范地進行問診，收到良好的教學效果。

情境模擬問診教學模式有效地突破了傳統(tǒng)問診教學的困境，彌補了醫(yī)療資源不足、理論與實踐相割裂的缺陷，踐行建構主義教學觀，循序漸進，符合醫(yī)學實踐教育認知規(guī)律，對于保障問診實踐教學質量，培養(yǎng)醫(yī)學生扎實的采集病史基本功具有重要的現(xiàn)實意義。

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