過新民，金 泓，潘麗雯，陳 輝，劉 薇，全顯躍（.南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院影像診斷科，廣東廣州 5080；.暨南大學第四附屬醫(yī)院超聲診斷科，廣東 廣州 500）

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究觀察病例共40例，來源于2009年11月—2011年11月在暨南大學第四附屬醫(yī)院內分泌科住院和門診患者、腎內科及綜合科住院患者。所有病例均按照臨床血糖控制方法進行胰島素及降糖藥治療。其中男性21例，女性19例，平均年齡（55.8±5.9）歲，發(fā)現(xiàn)糖尿病的平均病程（7.7±3.8）年。根據(jù)Mogensen分期，以24h尿白蛋白排泄量（UAE）作為評價指標將患者分為2組：正常白蛋白尿組（Ⅰ組），UAE＜30mg/24h，應激后可上升，腎臟肥大和濾過功能增高或正常，DN為Ⅰ、Ⅱ期；共20例，男性12例，女性8例，平均年齡（52.4±6.6）歲。早期DN 組（Ⅱ組），UAE 30～300mg/24h，DN為Ⅲ期；共20例，男性10例，女性10例，平均年齡（54.7±8.2）歲。納入標準：①確診為2型糖尿?。ㄔ\斷均符合1999年WHO糖尿病的診斷標準）。②根據(jù)Mogensen的分期標準納入正常白蛋白尿、微量白蛋白尿患者。③依從性良好，愿意接受檢查和治療者。排除標準：因其他可能引起或影響尿蛋白增加的原因，如各型腎炎、腎盂腎炎、泌尿系感染等；并發(fā)有糖尿病酮癥酸中毒等嚴重原發(fā)性疾病、心肌梗死、心力衰竭、腦血管意外及終末期腎病等。對照組（N組）為15例健康志愿者，男性9例，女性6例，平均年齡（54.3±4.4）歲，血壓正常，排除糖尿病，既往無明顯臨床心腦血管病變。

1.2 常規(guī)指標及24hUAE檢測 試驗前1d取清晨空腹靜脈血行血電解質、腎功能 [肌酐清除率（Ccr）的數(shù)值根據(jù) MDRD方程計算]、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbAlC）等常規(guī)生化檢查；留24h尿，測定UAE排泄量，送檢驗科常規(guī)檢驗。

1.3 CEUS定量分析 常規(guī)彩色多普勒超聲對雙腎大小、形態(tài)、血流頻譜進行檢測，排除單側腎聲像圖差異較大者，如單側腎萎縮、局灶或彌漫性性病變等，超聲造影檢查應用西門子Antares彩色多普勒超聲診斷儀凸陣探頭，機械指數(shù)（MI）0.12，使用增強脈沖序列（CPS），造影劑為SonoVue（Brocca，Italy），造影前用5mL生理鹽水與凍干粉末振蕩搖勻成混懸液。取左側臥位切面掃查，選取右側腎臟長軸切面固定探頭，進入CPS造影狀態(tài)，使用一鍵優(yōu)化功能調節(jié)背景噪聲，抽取造影劑混懸液2.5mL經(jīng)肘靜脈以團注方式注入，繼之快速推注入5.0mL生理鹽水，注射同時開始計時，實時觀察1.5min并儲存圖像。造影結束后用QontraXt圖像分析軟件在腎皮質選取感興趣區(qū)域（ROI），選用 約5mm×5mm大小的取樣框，置于與聲束垂直的淺層腎皮質內，盡量同一深度部位多次選取并取較高重合率曲線時ROI，生成TIC軟件分析圖像，軟件自動得出分析數(shù)值。TIC可以得出一系列反映腎皮質血流灌注的定量參數(shù)，包括局部血容量（regional blood volume，RBV）、曲線達峰絕對值（derived peak intensity，DPI）、達峰時 間（time to peak，TTP）、 局 部 血 流 量（regional blood flow，RBF）和平均渡越時間（mean transit time，MTT）。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，F(xiàn)BG、HbAlC、血清鉀（K＋）、Ccr、24hUAE和腎血流灌注參數(shù)RBV、DPI、TTP、RBF、MTT以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用LSD法。

2 結 果

2.1 各組患者FBG、HbAlC、K＋、Ccr及24h UAE的比較 與N組比較，Ⅰ、Ⅱ組患者HbAlC增高（P＜0.05），F(xiàn)BG及 K＋無明顯變化（P＞0.05）；Ⅰ組與Ⅱ組患者FBG、HbALc及K＋比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在腎功能方面，與N組、Ⅰ組比較，Ⅱ組患者Ccr差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），Ⅰ組與N組Ccr比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與N組及Ⅰ組比較，Ⅱ組患者24hUAE差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），Ⅰ組與N組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 CEUS定量分析 ①腎皮質灌注的實時觀察結果：所有受檢者均順利完成CEUS檢查，無不良反應。注入造影劑后，由腎動脈、段動脈、葉間動脈、弓形動脈、小葉間動脈、腎皮質、腎髓質依次增強，Ⅱ組患者腎皮質TIC曲線上升較平緩，到達峰值強度緩慢，緊接著緩慢下降，直至基礎水平。Ⅰ組與N組注射造影劑后腎皮質實時灌注表現(xiàn)及TIC曲線視覺差異不明顯（圖1，見封三）。②腎皮質定量灌注參數(shù)分析結果：N組、Ⅰ組及Ⅱ組比較，RBV依次增大、TTP、MTT依次延長，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與N組比較，Ⅱ組 DPI及 RBF明顯減?。≒＜0.05），Ⅰ組與N組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Ⅱ組與Ⅰ組比較，DPI及RBF減小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

圖1 對照組（A）、正常白蛋白尿組（B）及早期DN組（C）CEUS分析曲線及灌注參數(shù)Fig.1 CEUS analysis curves and perfusion parameters in control group（A），normal albuminuria group（B），and early DN group（C）

表1 各組患者靜脈血FBG、HbAlC、K＋、Ccr及24hUAE比較Tab.1 Comparisons of FBG，HbAlC，K，Ccr and 24hUAE of the patients between various groups （±s）

表1 各組患者靜脈血FBG、HbAlC、K＋、Ccr及24hUAE比較Tab.1 Comparisons of FBG，HbAlC，K，Ccr and 24hUAE of the patients between various groups （±s）

＊ P＜0.05compared with group N；△P＜0.05compared with groupⅠ.

Group n FBG[cB/（mmol·L－1）]HbAlC（η/%） K＋[cB/（mmol·L－1）]Ccr（mL·min－1） UAE（mg·24h－1）N 15 5.47±0.68 5.59±0.59 4.23±0.45 94.6±10.522.86±5.36Ⅰ20 5.54±0.94 7.69±0.85＊ 4.26±0.50 93.4±12.8＊ 23.43±5.72Ⅱ20 5.45±0.80 7.68±0.60＊ 4.25±0.44 61.3±13.3＊△ 167.85±95.81＊△

表2 各組患者腎皮質血流灌注參數(shù)比較Tab.2 Comparisons of kidney blood perfusion parameters between various groups （±s）

表2 各組患者腎皮質血流灌注參數(shù)比較Tab.2 Comparisons of kidney blood perfusion parameters between various groups （±s）

＊ P＜0.05compared with group N；△P＜0.05compared with groupⅠ.

Group n RBV（dB） TTP（t） DPI（dB） RBF（dB/s） MTT（t）N 15 2 158.64±360.59 10.68±3.75 61.02±7.46 81.96±9.59 25.36±3.85Ⅰ20 2 689.21±358.82＊ 14.56±4.12＊ 60.68±5.54 83.58±8.65 33.65±5.63＊Ⅱ20 3 059.16±485.36＊△ 17.85±5.67＊△ 50.06±4.96＊△ 70.31±12.38＊△ 43.21±6.32＊△

3 討 論

DN是糖尿病最常見和最嚴重的微血管并發(fā)癥之一，往往發(fā)生進行性的腎功能損害，最終導致腎功能衰竭。臨床上常用檢測腎功能的生化指標如血清肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）水平的測定，其敏感性較差，且只能反映總體腎功能的情況，不能反映單個腎的功能狀況。采用核醫(yī)學方法檢測腎臟的血流灌注及腎小球濾過率（GFR），可以較敏感地反映腎功能的變化，但其具有放射性，不宜反復進行[3]。螺旋CT和DSA及MRI或因放射性、造影劑毒性、價格昂貴及時間分辨力低等不足而不宜用于腎功能評估。超聲引導下腎臟組織穿刺活檢可以明確腎臟病理改變，但屬于有創(chuàng)性檢查，具有一定的風險，且不能反映腎功能的變化。DN患者在BUN、SCr等常用的腎臟損傷指標尚未出現(xiàn)變化時，尿微量白蛋白即已經(jīng)有明顯的升高，臨床出現(xiàn)蛋白尿，該階段是治療的關鍵時期，及時正確的治療可以延緩DN的發(fā)展，甚至可以逆轉DN的病理改變[4]。

DN的基本病理特征為腎小球毛細血管基底膜逐漸增厚、毛細血管腔變窄或完全閉塞以及出球和入球動脈硬化，腎血流灌注發(fā)生改變。CDFI可顯示腎內各級動脈血流動力學的改變，目前國內外報道DN早期腎損害的患者腎血流多普勒頻譜特點是：腎內動脈血流顯像隨著腎功能不全的加重而灌注逐漸減少，腎內各級動脈的舒張末期最低流速（Vd）減低、阻力指數(shù)（RI）增高[5－6]。但因 CDFI檢測受到測量角度、取樣門的大小、深度和血流信號強度、患者肥胖程度、體位以及隨心動周期改變的血管內徑和血流狀態(tài)等因素的影響，其可重復性有一定的限制，并且在反映細小血管血流信息顯示及頻譜檢測方面的誤差則更大[1，7]。

CEUS在顯示腎血流灌注方面有明顯的優(yōu)勢，通過CEUS建立造影劑TIC，再通過相關軟件選取圖像中的ROI，可以自動提取區(qū)域內的回聲強度隨時間變化的數(shù)據(jù)，由于其融合了造影劑造影的動態(tài)過程，故提供的定量信息就更為豐富。目前，超聲造影以其實時、高效和無創(chuàng)等特點在各種腎臟疾病中的應用已成為最新的研究熱點[8－10]。對于腎移植患者，CEUS能檢測并定量分析移植腎皮質微細血管的血流灌注情況，對發(fā)現(xiàn)移植后的活動性出血具有更高的敏感性，并能直觀動態(tài)地顯示血腫的擴大，因而逐漸發(fā)展為移植術后的一項常規(guī)檢查[11－12]。在 CEUS用于腎功能損害的研究方面，有學者采用急性腎功能衰竭兔模型，通過CEUS清晰顯示出早期的腎血流動力學變化，并發(fā)現(xiàn)其敏感性要顯著高于BUN和SCr[13]。馬云飛等[14]對慢性腎功能衰竭患者行超聲造影、頻譜多普勒及生化檢查，發(fā)現(xiàn)超聲造影更有利于評估代償期慢性腎功能衰竭的腎功能情況。另有研究結果顯示：實時灰階超聲造影技術能清晰地顯示造影劑在腎臟灌注的整個過程；通過ROI獲得TIC定量分析發(fā)現(xiàn)：早期腎功能損害患者腎的曲線下面積（AUC）、曲線上升支斜率（BPAS）等指標均大于對照組，而達峰強度（PI）則明顯降低，具有統(tǒng)計學意義[15]。以上研究提示：CEUS技術通過腎血流微循環(huán)灌注在診斷早期腎功能損害中具有一定的應用價值。

本研究中，Ⅰ和Ⅱ期DN患者24hUAE檢測尚在正常范圍時，行CEUS定量分析檢查發(fā)現(xiàn)造影參數(shù)已經(jīng)發(fā)生改變，RBV增大、TTP及MTT延長，與正常對照組比較差異有統(tǒng)計學意義；Ⅱ期DN患者24hUAE超過正常范圍時，CEUS定量分析檢查見RBV明顯增大、DPI、RBF明顯降低、TTP、MTT顯著延長，與正常對照組比較差異有統(tǒng)計學意義。本研究結果表明：DN早期患者隨著腎內小血管阻力的增高，單位時間血流灌注速率減慢、DPI和RBF降低、TTP及MTT延長，反映了組織灌注和清除速度減慢，灌注時間延長，血流瘀滯，導致局部血容量增多；Ⅰ組患者與N組比較DPI、RBF無差異，可能由于DN最早期腎小球高濾過高灌注狀態(tài)下單位時間內腎皮質局部血流量及血流灌注強度變化不明顯。本文作者認為：RBV與AUC意義相近，可以直接反應單位時間腎血流總體灌注情況，為診斷早期DN腎功能改變的最具意義的指標，另外MTT也是反應血流灌注的一個重要指標。

綜上所述，CEUS結合其定量分析軟件能較好地反映DN腎功能的情況，尤其是在早期的DN患者中能夠起到一定的評價和預示作用，且無創(chuàng)、可重復性強，為早期DN的防治提供了新的思路和理論依據(jù)。目前將該技術用于DN方面的研究較少，且CEUS定量分析實質臟器的灌注情況尚無統(tǒng)一的標準，還需加大樣本量及結合腎髓質等灌注參數(shù)來進一步分析和研究。

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