10例肝包蟲病的超聲誤診分析與鑒別診斷

李銀俠，郭 佳

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200438)

肝包蟲病又稱棘球蚴病，是人感染棘球絳蟲的幼蟲所致的慢性寄生蟲病。本病呈全球性分布，主要流行于畜牧地區(qū)，為一種人畜共患性寄生蟲病。人作為中間宿主，主要是食用了被蟲卵污染的食物或者水，在消化過(guò)程中于腸道內(nèi)幼蟲破卵而出，穿過(guò)腸道固有層，到達(dá)血管或者淋巴管，運(yùn)輸?shù)礁闻K、肺或者其他器官，其中以肝臟發(fā)病較為多見，約占70%[1]。隨著診斷技術(shù)與方法的不斷改進(jìn)，大部分的肝包蟲病已能夠做出明確的診斷，而超聲檢查在肝包蟲病灶的檢出方面靈敏度較高，但是對(duì)肝包蟲病的診斷特異度還有待提高[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道肝包蟲病25%表現(xiàn)為非典型的病灶[3]，與其他肝占位性病變鑒別診斷較困難。本文就來(lái)我院就診術(shù)前未明確診斷但術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)的10例肝包蟲病患者的超聲聲像圖資料進(jìn)行回顧性分析，為提高超聲對(duì)不典型肝包蟲病的診斷積累一定的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年8月至2012年4月在我院行根治性手術(shù)治療，經(jīng)病理證實(shí)的肝包蟲病10例，男4例，女6例，年齡23～48歲。其中5例超聲表現(xiàn)為實(shí)性占位，2例囊實(shí)性占位，3例囊性占位;血液學(xué)檢查2例有乙肝病史，1例膽紅素稍高，其余7例肝功能均在正常范圍內(nèi)，甲胎蛋白、癌胚抗原、CA-19-9等腫瘤指標(biāo)均無(wú)異常。

1.2 超聲檢查 采用 HITACHI、GE-730、SEQUIA等彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。超聲檢查按照上海市質(zhì)控要求標(biāo)準(zhǔn)八切面依次掃查，以防漏診。當(dāng)發(fā)現(xiàn)占位性病變時(shí)，詳細(xì)記錄病變的位置、大小、內(nèi)部回聲及邊界情況;應(yīng)用彩色多普勒，觀察肝臟占位性病變內(nèi)及周邊是否有彩色血流信號(hào)，記錄血流頻譜情況及流速。

1.3 手術(shù)方法 10例患者均在全麻+硬膜外麻醉下行包蟲病灶所在肝葉段切除術(shù)，術(shù)中所見除2例有肝硬化表現(xiàn)外，其余患者肝臟質(zhì)地好，病灶完整切除后送病理，手術(shù)過(guò)程順利，所有病例均未有出血、包蟲病灶破壞等術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

10例肝包蟲病的超聲聲像圖表現(xiàn)見圖1～圖3，誤診結(jié)果見表1。術(shù)后病理標(biāo)本均證實(shí)為肝包蟲病。除1例處于肝包蟲病的活動(dòng)期外，其余9例處于非活動(dòng)期。

表1 10例肝包蟲病的超聲聲像圖表現(xiàn)與誤診結(jié)果

3 討論

3.1 肝包蟲病的臨床診斷現(xiàn)狀 肝蟲病患者一般具有長(zhǎng)期的牧區(qū)生活史或者狗羊等動(dòng)物接觸史，因包蟲幼蟲在肝臟最初感染的幾年內(nèi)生長(zhǎng)緩慢，患者通常無(wú)明顯的臨床癥狀，部分患者可有過(guò)敏癥狀或者肝區(qū)偶感不適，隨著包蟲病灶的逐漸長(zhǎng)大，可能會(huì)壓迫周圍血管或者破壞膽管，患者才會(huì)出現(xiàn)腹部不適、疼痛或者黃疸等較為明顯的臨床癥狀[4]。由于肝包蟲病的臨床表現(xiàn)與其他肝占位性病變并無(wú)特異性，單純依靠癥狀不能確診，需結(jié)合免疫學(xué)及影像學(xué)等輔助檢查手段綜合考慮。免疫學(xué)檢查以包蟲液皮內(nèi)實(shí)驗(yàn)及補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性作為判斷指標(biāo)之一，但是若蟲體已死或者囊腫被破壞，其診斷價(jià)值不高[5]。影像學(xué)檢查以CT及超聲檢查為主，CT可避開腹腔氣體及骨骼的影響，使圖像更為清晰、明確，但是缺乏超聲診斷的實(shí)時(shí)多切面掃查的優(yōu)勢(shì)，因此超聲已成為肝包蟲的首選檢查方法[6]。世界衛(wèi)生組織根據(jù)囊性包蟲病在肝臟的自然病程將肝包蟲病的超聲表現(xiàn)分為三個(gè)階段，即活動(dòng)期、過(guò)渡期及非活動(dòng)期[7]?；顒?dòng)期處于發(fā)育階段，典型超聲表現(xiàn)為：?jiǎn)伟l(fā)囊腫型，內(nèi)可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，為包蟲砂，又稱為“飄雪征”;多發(fā)囊腫或者子囊孫囊型，母囊內(nèi)可見多個(gè)大小不等的小囊，形成“玫瑰花結(jié)征”或者“蜂房征”。過(guò)渡期為包蟲囊開始變性，但是依然有活的原頭節(jié)，超聲表現(xiàn)為：內(nèi)囊破裂型，囊壁漂浮在囊液中，表現(xiàn)為“飄帶征”或者“水中百合花征”;囊實(shí)混合型，單囊形態(tài)改變，實(shí)性回聲區(qū)與無(wú)回聲區(qū)共存，合并感染時(shí)，液性暗區(qū)內(nèi)密度增高，可見點(diǎn)狀，團(tuán)狀或絮狀回聲。非活動(dòng)期囊發(fā)生變性，幾乎不可能繼續(xù)發(fā)育，無(wú)子囊存在，超聲表現(xiàn)為：實(shí)性改變型，變性的囊顯示高回聲、低回聲或者雜亂回聲，類似“羊毛球狀”;鈣化型顯示為弧形或錐形的的強(qiáng)回聲，后方伴聲影。根據(jù)患者的生活史，結(jié)合癥狀及相應(yīng)的免疫學(xué)和超聲檢查，肝包蟲病的診斷并不十分困難。

3.2 誤診分析 本組發(fā)生誤診的10例肝包蟲病患者均無(wú)疫區(qū)接觸史，他們分別來(lái)自江蘇、浙江、安徽、上海等大中城市，也無(wú)長(zhǎng)期的狗羊等動(dòng)物接觸史。其中6例無(wú)任何臨床癥狀，為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)占位性病變;1例常規(guī)血液檢查總膽紅素稍高，進(jìn)而行超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝臟病變;另外2例有腹部脹痛不適，偶感惡心行超聲檢查發(fā)現(xiàn);1例誤診為肝囊腫的患者，初次超聲檢查為肝單發(fā)小囊腫，以后定期門診復(fù)查B超，發(fā)現(xiàn)囊腫增大速度較快，不符合肝囊腫的自然病程，遂決定行囊性占位切除術(shù)。10例患者均是超聲發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變，但是因無(wú)上述典型肝包蟲病超聲聲像圖表現(xiàn)，其他輔助檢查也未有肝包蟲病的支持診斷依據(jù)，因此出現(xiàn)了誤診。

3.3 鑒別診斷 本組10例肝包蟲病患者最后均由病理確診?；仡櫰涑晥D像與手術(shù)切除標(biāo)本及病理診斷后不難發(fā)現(xiàn)，1例誤診為肝囊腫的患者其病變處于肝包蟲病活動(dòng)期，其余患者均處于非活動(dòng)期即包蟲病的死亡期，呈實(shí)性或者囊實(shí)性改變。當(dāng)肝包蟲病灶實(shí)變時(shí)，超聲的鑒別診斷就變得的更加困難，觀察病灶內(nèi)是否有子囊痕跡或者囊壁有無(wú)鈣化對(duì)實(shí)性肝包蟲病灶的檢出有一定的幫助[8]，此時(shí)應(yīng)考慮與肝臟其他良惡性病變進(jìn)行鑒別。首先與肝臟畸胎瘤的鑒別診斷，肝臟畸胎瘤為肝臟罕見疾病，超聲圖像報(bào)道較少，成熟畸胎瘤有類實(shí)質(zhì)型、類囊腫型、混合型等，只要超聲檢查發(fā)現(xiàn)瘤體內(nèi)含有骨骼、毛發(fā)等即可，類實(shí)質(zhì)型可表現(xiàn)為邊界清晰，周邊呈強(qiáng)回聲環(huán)，內(nèi)可見點(diǎn)片狀強(qiáng)回聲[9]，彩色血流顯示瘤體內(nèi)無(wú)明顯血流信號(hào)，周邊可見少許血流信號(hào)。本組2例患者因其腫瘤周邊有強(qiáng)回聲光環(huán)，內(nèi)分布有條索狀強(qiáng)回聲，懷疑為骨骼組織，因此誤診為畸胎瘤，此與肝包蟲病實(shí)變伴囊壁鈣化較難區(qū)分，只能首選手術(shù)治療，靠病理診斷確定;其次與肝臟少見病囊腺瘤相鑒別，囊腺瘤超聲表現(xiàn)為境界清楚的多房囊性腫塊，腫塊與膽管關(guān)系密切但無(wú)相通，囊內(nèi)分隔帶厚薄不均勻、分布不規(guī)則，部分分隔帶上可見乳頭狀突起和微鈣化，過(guò)渡期及非活動(dòng)期肝包蟲病也有類似的二維超聲表現(xiàn);但是肝包蟲病囊實(shí)性與實(shí)性病灶同時(shí)存在并不多見，診斷時(shí)考慮囊腺瘤可能性大，鑒別要點(diǎn)為囊腺瘤彩色多普勒超聲顯示分隔帶內(nèi)可見小血管走行[10]，仔細(xì)多切面多方法檢查，可有助于診斷;肝腺瘤多見于青年人，長(zhǎng)期服用避孕藥的婦女易誘發(fā)此病，超聲表現(xiàn)無(wú)特異性，一般為單發(fā)實(shí)性占位，常位于肝包膜下，有完整包膜，與周邊分界清晰，內(nèi)部呈不均勻的低回聲，分為缺血供型與多血供型，超聲造影檢查與其他肝臟惡性腫瘤血供情況無(wú)太大差別[11]，超聲檢查無(wú)法明確鑒別出肝包蟲病，大部分仍靠手術(shù)病理結(jié)果確診;肝癌的超聲表現(xiàn)為小肝癌呈低回聲或等回聲，隨著瘤體增大，高回聲型比例增高，內(nèi)部回聲不均勻，有鑲嵌聲像，周邊可見聲暈，彩色多普勒瘤內(nèi)可見短細(xì)條彩色血流信號(hào)，見動(dòng)脈頻譜，阻力指數(shù)較高[12]。誤診為肝癌的2例肝包蟲病患者術(shù)前超聲檢查有肝硬化表現(xiàn)且有乙肝病史，病灶邊界不清晰，內(nèi)部呈低回聲，超聲診斷考慮為肝癌，因肝包蟲病灶內(nèi)血供不明顯，若超聲檢查時(shí)充分利用彩色多普勒技術(shù)，仔細(xì)觀察病灶內(nèi)部血供及頻譜情況，此類誤診應(yīng)當(dāng)可以避免。肝囊腫伴感染的超聲表現(xiàn)與肝包蟲病伴感染并無(wú)特殊差異，出現(xiàn)誤診與術(shù)前穿刺活檢有關(guān)，2例患者均穿刺抽出了膿性液體，送病理未發(fā)現(xiàn)異常蟲體結(jié)構(gòu)及其他異性細(xì)胞，即以肝囊腫伴感染收治入院。

綜上所述，10例肝包蟲病灶的誤診與多因素有關(guān)，除了超聲圖像表現(xiàn)不典型致使發(fā)生誤診外，其病史、接觸史及術(shù)前的相關(guān)檢查未有明確的肝包蟲特征也是臨床發(fā)生誤診的主要原因，同時(shí)，與我院超聲科醫(yī)師缺乏疫區(qū)肝包蟲病的診斷經(jīng)驗(yàn)，接觸此類病種較少也有一定的關(guān)系。通過(guò)本組10例肝包蟲病的誤診分析，總結(jié)出在行超聲檢查及診斷時(shí)，遇到以上超聲聲像圖表現(xiàn)時(shí)，除了考慮少見病外，也應(yīng)將肝包蟲病加入鑒別診斷的行列，通過(guò)細(xì)致的檢查分析，可有利于提高診斷的準(zhǔn)確率。

近年來(lái)，隨著超聲造影[13]等診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步及超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹經(jīng)肝穿刺治療[14]肝包蟲病方法的改進(jìn)，若診斷明確，根治性手術(shù)切除將不再是治療肝包蟲病的首選方法，部分肝包蟲病患者可選擇創(chuàng)傷小、花費(fèi)低、療效好的治療方案。因此，只有不斷的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)肝包蟲病的診斷水平，才能適應(yīng)未來(lái)超聲的發(fā)展方向。

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