周翔，陳強，陳紅，李合意，胡惠金，莊志成，曾淑萍

兒童孤獨癥是發(fā)病于嬰幼兒時期的廣泛性發(fā)育障礙性疾病，主要表現(xiàn)為社會交往障礙、語言溝通障礙、狹隘興趣和刻板行為等[1]?！百F人語遲”的傳統(tǒng)觀念，以及我國兒童心理行為保健專業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀[2]，孤獨癥兒童早期的語言發(fā)育問題得不到足夠的重視，延誤了治療干預(yù)語言發(fā)育的關(guān)鍵期，讓孤獨癥的殘疾程度加重，會為家庭社會增加沉重的負(fù)擔(dān)。本文通過對300例未經(jīng)干預(yù)的孤獨癥兒童語言能力發(fā)育測評結(jié)果進行分析，探索孤獨癥兒童語言能力自然發(fā)育特征及病理規(guī)律，為孤獨癥兒童的語言治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年7月~2012年6月，依據(jù)美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第4版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th edition,DSM-Ⅳ)中孤獨癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由在本院兒童心理行為科及中山醫(yī)科大學(xué)兒童發(fā)育行為中心的?？漆t(yī)師診斷，未經(jīng)干預(yù)的孤獨癥患兒300例作為研究對象。排除Rett綜合征、精神發(fā)育遲滯、語言發(fā)育遲滯及其他發(fā)育障礙兒童。

其中男孩270例，女孩30例；年齡12~96個月，平均(36.86±17.31)個月，所有患兒在之前均沒有接受過專業(yè)干預(yù)及藥物治療。

1.2 研究方法

修訂版心理教育評定量表(Psycho-Educational Profile-Revised,PEP-R)中功能發(fā)展測驗對孤獨癥兒童進行能力測評。PEP-R功能發(fā)展測驗包括模仿、知覺、小肌肉、大肌肉、手眼協(xié)調(diào)、語言理解、語言表達(dá)、發(fā)育商等多個方面。評分標(biāo)準(zhǔn)有3個等級：P(passing)通過；E(emerging)需要輔助或示范方可通過；F(failing)未能通過。P記1分，E及F不計分。評分分?jǐn)?shù)高，代表能力強。將每個兒童測評所得原始分?jǐn)?shù)，對照常模查得相應(yīng)的發(fā)展年齡，以單項發(fā)展年齡除以其相應(yīng)的生理年齡所得的比值，稱為該項能力的發(fā)育商；以總發(fā)展年齡除以其生理年齡，即為該兒童的總體發(fā)育商。本文只對與語言能力相關(guān)的總體發(fā)育商、語言表達(dá)和語言理解能力做探討。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SAS 8.0軟件包進行統(tǒng)計分析，對所有資料比較使用方差分析及SNK(Student-Newman-Keuls)檢驗，顯著性水平α=0.01。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)育商的總體分布

300例孤獨癥兒童總體發(fā)育商分布情況：發(fā)育商>90：3 例(1.00%)；70~89：29 例(9.67%)；55~69：79例(26.33%)；40~54：102例(34.00%)；25~39：73例(24.33%)；<25：14例(4.67%)。

2.2 發(fā)育商組內(nèi)及組間比較

4個年齡組在語言理解發(fā)展上差于同組語言表達(dá)及總體發(fā)育商(P<0.01)；2歲以內(nèi)組在語言表達(dá)及總體發(fā)育商的發(fā)展上明顯優(yōu)于其他三組(P<0.01)。見表1。

表1 4個年齡組發(fā)育商組比較

3 討論

3.1 PEP-R在孤獨癥兒童中的應(yīng)用

PEP-R是在第一版的PEP基礎(chǔ)上發(fā)展出的專門的孤獨癥的評估方法，是香港協(xié)康會根據(jù)美國北卡羅來納州立大學(xué)精神病學(xué)系Schoper和Reichler編制心理教育量表翻譯并修訂而成的中文版，是專為孤獨癥及相關(guān)發(fā)育障礙兒童的個別化評估設(shè)計的，它能提供患兒發(fā)育水平信息，評定患兒偏離正常發(fā)展特征的程度[3-4]。主要特點是能協(xié)助教育課程，根據(jù)評估結(jié)果會有系統(tǒng)的康復(fù)計劃，同時擴大了語言功能范疇，更能識別孤獨癥及相關(guān)障礙兒童的強項、弱項和語言訓(xùn)練需要的有用工具，從而更科學(xué)，更有效地實施語言教育干預(yù)訓(xùn)練計劃，在更短的時間內(nèi)達(dá)到干預(yù)訓(xùn)練的目標(biāo)[5]。

3.2 孤獨癥兒童的發(fā)育商特征

李玲等測評106例20~66月齡的孤獨癥譜系障礙兒童，發(fā)現(xiàn)發(fā)育商>76分者占9.4%，68%患兒發(fā)育商<55分[6]。從本組300例孤獨癥兒童功能發(fā)育商分布情況可以看出，總體發(fā)育商≥70約占10.67%；不同程度低下者約占89.33%，其中55分以下者占63%。與報道的半數(shù)以上智商在55分以下，處于正常和較高智商的孤獨癥兒童只占10%~20%相一致。

3.3 孤獨癥兒童語言發(fā)育能力特征

語言的理解和運用能力缺陷是孤獨癥患兒核心癥狀之一。普通兒童對言語的理解早于言語的表達(dá)，我們的研究結(jié)果則發(fā)現(xiàn)，每一年齡組內(nèi)孤獨癥兒童語言理解(主要評估孩子概念的認(rèn)知能力和語言理解的運用，但這方面不需要孩子做出適當(dāng)?shù)恼Z言反應(yīng))均落后于語言表達(dá)(主要評估孩子概念和語言表達(dá)的運用，需要孩子做出適當(dāng)?shù)恼Z言反應(yīng))，并且在每個年齡組中認(rèn)知理解都是其發(fā)育最為延遲的能力之一，提示孤獨癥患兒對語言認(rèn)知概念的把握處于一種“機械的反射性記憶”狀態(tài)，缺乏明確的內(nèi)涵，即表層概念和語言內(nèi)涵有相游離的狀態(tài)。這種“表里不一”往往又進一步導(dǎo)致患兒與互動交往困難或單向互動，交往能力受到損害，從而加重患兒的社會適應(yīng)問題。

孤獨癥兒童語言能力自然發(fā)展的次序與普通兒童功能能力發(fā)展有明顯差異；語言理解和認(rèn)知表達(dá)顯著分離，在生命的早期(2歲以內(nèi))已經(jīng)開始出現(xiàn)，大約在2~4歲達(dá)到高峰，這與我們目前發(fā)現(xiàn)診斷孤獨癥兒童的時間高度吻合，提示密切關(guān)注患兒的語言能力發(fā)育特征，對孤獨癥早期(2歲以內(nèi))識別及診斷具有一定的幫助作用。有學(xué)者研究表明，孤獨癥的漏診誤診將極大加重孤獨癥的殘疾程度，有人以孤獨癥評定量表(CARS)測評一組2~8.67歲的孤獨癥兒童，父母察覺的發(fā)病時間為(1.82±0.51)歲，認(rèn)為2歲前是加強觀察的重要時機[7-9]。

3.4 孤獨癥專業(yè)化評估對語言訓(xùn)練的重要性

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)對于改善孤獨癥兒童的預(yù)后至關(guān)重要[10-12]?，F(xiàn)有的經(jīng)驗表明，未接受早期干預(yù)的大齡孤獨癥兒童其社會和交流問題嚴(yán)重，心理功能障礙程度加重。2~3歲是兒童語言發(fā)展的關(guān)鍵期，也是塑造行為方式，采取特殊教育彌補智力障礙的重要時期；孤獨癥兒童在2~3歲開始干預(yù)，其預(yù)后要比4歲后開始治療效果好。隨著衛(wèi)生保健知識的普及，經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)的人們對兒童心理發(fā)育越來越重視，孤獨癥兒童的初診平均年齡較以往的7.6歲明顯提高，這為早期干預(yù)及治療提供了時機和條件。

國內(nèi)外已研制出了一些常用的語言評估方法[13-15]，但大都沒有孤獨癥康復(fù)訓(xùn)練指南。孤獨癥兒童的語言訓(xùn)練在我國還沒有正規(guī)的教材教案可參照，大部分語言治療師對孤獨癥兒童的語言訓(xùn)練還處于探索階段。而孤獨癥患兒運動、語言、認(rèn)知、行為等各方面發(fā)育的不平衡性更增加了訓(xùn)練的難度，特別是言語表達(dá)和語言理解的不均衡更容易讓治療經(jīng)驗不足的治療師無所適從；從腦癱和聾兒的語言訓(xùn)練經(jīng)驗去治療孤獨癥患兒，容易加重表達(dá)和理解的分化。筆者曾多次出席孤獨癥研討會時，看到經(jīng)過訓(xùn)練的孤獨癥患兒表達(dá)會“滔滔不絕”，但表達(dá)的內(nèi)容會與環(huán)境不相適應(yīng)。而筆者所在科室近10年來使用PEP-R的評估，根據(jù)評估報告同時出示的結(jié)果，孤獨癥兒童康復(fù)訓(xùn)練計劃做語言訓(xùn)練，注重激發(fā)孩子與人交往、與人分享的主動性，理解、溝通、表達(dá)訓(xùn)練并重，比較有效地解決了孤獨癥孩子“不恰當(dāng)而重復(fù)使用句子”、“鸚鵡學(xué)舌式語言”、“你我他混淆”等瓶頸問題[16-17]，極大地促進了患兒的康復(fù)。

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