周兆山，姜洪玉，胡海波

（山東省青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)肺病科，山東 青島266033）

支氣管哮喘（簡稱哮喘）發(fā)病季節(jié)不一，病情加重有白天、夜間之別，時間節(jié)律與哮喘的中醫(yī)證候有密切的關(guān)系，是判斷哮喘中醫(yī)證型的重要依據(jù)，對指導(dǎo)臨床治療用藥具有指導(dǎo)意義。為深入系統(tǒng)探討哮喘發(fā)病時間及癥狀加重時間與哮喘不同證候的相關(guān)性，我們于2003年9月至2006年11月采用臨床流行病學(xué)的方法進(jìn)行了初步研究，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共547例，均為本院門診及住院患者。男238例，女309例；年齡最小3歲，最大86歲，平均（43.49±21.97）歲；病程最短1個月，最長70年，平均（14.38±6.96）年；學(xué)齡前28例，學(xué)生88例，工人202例，農(nóng)民28例，干部80例，職員40例，技術(shù)人員22例，商業(yè)人員25例，其他人員8例，無業(yè)人員26例。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥治療哮病的臨床研究指導(dǎo)原則》［1］。①熱哮證：喘息、咳嗽以白天為主，或晝夜均喘咳白天加重，胸悶，咯痰少、黃黏或白黏痰、難以咯出，口干欲飲水，舌紅苔黃。多發(fā)于夏秋季。②寒哮證：喘息、咳嗽以白天為主，或晝夜均喘咳白天加重，胸悶，咯白泡沫痰，口干不欲飲水，畏寒，背冷，舌淡苔白。③少陽郁熱證：喘息、咳嗽發(fā)于晨間或以晨間為主，痰白黏，難以咯出，胸悶，口苦咽干，口干欲飲水，舌紅苔黃。④腎虛熱哮證：喘息、咳嗽以夜間為主或夜間加重，胸悶，咯痰黃黏或白黏，痰少，口干欲飲水，自汗，小便黃赤，全身乏力，舌紅苔黃。⑤腎虛寒哮證：喘息、咳嗽以夜間為主或夜間加重，咯白泡沫痰或白黏痰，口干不欲飲水，畏寒，背冷，頭暈耳鳴，足跟疼，小便次數(shù)多，全身乏力，舌淡苔白。⑥寒熱錯雜證：喘息、咳嗽無明顯規(guī)律，咯痰或白或黃，可有畏寒、背冷、背部發(fā)緊、腹脹、納呆、小便次數(shù)多、腰膝酸軟、雙目干澀、全身乏力、口干欲飲水、頭脹或頭痛、心煩等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2003年中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會哮喘學(xué)組“支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)及教育和管理方案）”中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有與哮喘相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)疾病，如慢性阻塞性肺氣腫（中度以上）、慢性肺原性心臟病。②哮喘伴發(fā)其他慢性疾病，如冠心病、高血壓病、糖尿病、消化性潰瘍、慢性腸炎、腎炎以及精神心理性疾病等。

2 研究方法

采用統(tǒng)一的調(diào)查和觀察方法、步驟和問卷，由統(tǒng)一培訓(xùn)的?？漆t(yī)師對門診就醫(yī)和病房住院的明確診斷的哮喘患者進(jìn)行調(diào)查和觀察。調(diào)查表內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚否、職業(yè)、出生日期、身高、體質(zhì)量、初診時間等一般情況，病程、既往發(fā)病規(guī)律及治療、本次發(fā)病誘因等現(xiàn)病史；喘息、咳嗽、咯痰、噴嚏、發(fā)熱、惡寒、伴隨癥狀等刻下癥，既往史、個人史、家族史情況等。

統(tǒng)計方法采用Fisher's Exact Test、多因素多項(xiàng)式Logistic回歸分析、圓分布資料統(tǒng)計等。其中多因素多項(xiàng)式Logistic回歸分析以寒熱錯雜證作為對照組，用SPSS for Windows 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計。

3 研究結(jié)果

哮喘發(fā)作季節(jié)節(jié)律與哮喘證的相關(guān)性見表1。

表1 哮喘發(fā)作季節(jié)節(jié)律與哮喘證相關(guān)性比較 例（%）

由上表可見，各型哮喘發(fā)病季節(jié)的構(gòu)成比來看，哮喘熱哮證、腎虛熱哮證、少陽郁熱證發(fā)作時間以夏秋兩季為多見，而寒哮證、腎虛寒哮證則以秋冬兩季為多見，寒熱錯雜證季節(jié)性不太明顯。

哮喘發(fā)作季節(jié)圓分布資料分析見表2。

表2 哮喘發(fā)作季節(jié)圓分布資料分析

F=13.795，P＜0.01。說明不同證型間哮喘發(fā)作季節(jié)有顯著性差異，熱性哮喘多發(fā)于夏秋季、寒性哮喘多發(fā)于秋冬季、少陽郁熱證則多發(fā)于春夏季。

哮喘患者喘息癥狀晝夜節(jié)律與哮喘證的相關(guān)性見表3。

表3 哮喘患者喘息癥狀晝夜節(jié)律與哮喘證相關(guān)性比較 例（%）

由上表可見，哮喘熱哮證以白天喘息或加重為主，寒哮證以晝夜均喘夜間加重為主，少陽郁熱證則以晨間喘息或加重為主，可出現(xiàn)白天喘息或加重，腎虛熱哮證、腎虛寒哮證則以夜間喘息或加重為主，亦可晝夜均喘夜間加重，寒熱錯雜證型患者的喘息癥狀均可以夜間或白天加重，而無明顯的規(guī)律性。多因素多項(xiàng)式Logistic回歸分析，與寒熱錯雜哮相比，夜間喘息或加重與腎虛熱哮證、腎虛寒哮證均呈正相關(guān)（P＜0.001），晨間喘息或加重與郁哮呈正相關(guān)（P＜0.001），晝夜均喘夜間加重與少陽郁熱證呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01）。說明哮喘發(fā)作或加重的時間可作為診斷腎虛證和少陽郁熱證的重要依據(jù)，即喘息發(fā)于夜間者，多為腎虛證，發(fā)于晨間者，多為少陽郁熱證，夜間加重則對少陽郁熱證具有鑒別（除外）診斷意義。

哮喘患者咳嗽癥狀晝夜節(jié)律與哮喘證的相關(guān)性見表4。

表4 哮喘患者咳嗽癥狀晝夜節(jié)律與哮喘證相關(guān)性比較 例（%）

由上表可見，哮喘熱哮證、寒哮證、寒熱錯雜證型患者的咳嗽癥狀均可以夜間或白天加重，而少陽郁熱證則以晨間咳嗽或加重為主，亦可白天加重，腎虛熱哮證、腎虛寒哮證則以夜間咳嗽為主，亦可夜間加重。以上資料采用多因素多項(xiàng)式Logistic回歸分析，與寒熱錯雜哮相比，白天咳嗽或加重與熱哮證、寒哮證呈正相關(guān)（P＜0.01、P＜0.05），夜間咳嗽或加重與熱哮證、寒哮證、少陽郁熱證呈負(fù)相關(guān)（P＝0.001、P＜0.05、P＜0.05），與腎虛熱哮證呈正相關(guān)（P＝0.001），晨間咳嗽或加重與少陽郁熱證呈正相關(guān)（P＜0.05），晝夜均咳夜間加重少陽郁熱證呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01）。說明哮喘患者咳嗽發(fā)作或加重的時間可作為辨別哮喘不同證型的重要依據(jù)，即白天咳嗽或加重多為熱哮證、寒哮證，夜間咳嗽或加重者多為腎虛證，并可作為熱哮證、寒哮證、少陽郁熱證鑒別（除外）診斷癥狀；晝夜均咳夜間加重亦為少陽郁熱證鑒別（除外）診斷癥狀。

4 討 論

從時間節(jié)律入手來診斷疾病部位證型、判斷疾病預(yù)后吉兇等是中醫(yī)辨證的一大特色。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就已明確提出時間發(fā)病的規(guī)律，如《靈樞·順氣一日分為四時》曰：“夫百病者，多以旦慧、晝安、夕加、夜甚”。張仲景在《傷寒論》中也提出了六經(jīng)病“欲解時”的概念。

中醫(yī)認(rèn)為百病所生皆因正氣不足。如《素問·評熱病論》說：“邪之所湊，其氣必虛?！薄鹅`樞·百病始生》說：“此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”認(rèn)為正氣不足是疾病發(fā)生的內(nèi)在根據(jù)。對于哮喘病來說，一般認(rèn)為其正氣虧虛主要表現(xiàn)為肺虛、脾虛、腎虛。根據(jù)前期的臨床研究，我們認(rèn)為哮喘病的正氣虧虛主要為腎虛［3-5］。腎屬水，應(yīng)亥子時（21∶00～1∶00），夜間陽氣入于肝，陰氣獨(dú)居于表，故哮喘腎虛患者喘咳等癥狀夜間發(fā)作或加重。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，哮喘在夜間癥狀發(fā)作或加重可能與神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的晝夜節(jié)律變化有關(guān)。夜間迷走神經(jīng)張力較高，腎上腺素及cAMP分泌減少，而膽堿能神經(jīng)、腎上腺素能神經(jīng)、非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)的功能失調(diào)亦是參與哮喘發(fā)病的重要機(jī)制［6］。

而哮喘少陽郁熱證的病機(jī)為肝失疏泄，肝膽氣郁，少陽生發(fā)不利，郁而化火，導(dǎo)致肝肺氣機(jī)不調(diào)，肺氣上逆。肝膽屬木，在四時應(yīng)于春季，在一日則應(yīng)于寅卯時（3∶00～7∶00），故此證哮喘患者多于春夏季發(fā)病，在一日中多于凌晨發(fā)作或加重。

哮喘發(fā)作或加重的時間可作為辨證的重要參考，也是辨別虛實(shí)的重要依據(jù)。

［1］鄭筱萸.中藥新藥治療哮病的臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：60-65.

［2］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26（3）：132-138.

［3］周兆山，王燕青，劉治香，等.大魚際掌紋形態(tài)特征與哮喘的相關(guān)性研究［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2004，28（2）：114-116.

［4］周兆山，王燕青，陶紅衛(wèi)，等.哮喘緩解期中醫(yī)“證”的研究［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2005，29（2）：118-121.

［5］周兆山，王燕青，姜洪玉，等.哮喘緩解期從腎虛體質(zhì)辨證［J］.中醫(yī)研究，2005，18（9）：22-24.

［6］Hetzel MR，Clark T JH.Comparison of normal and asthmatic circadian rhythms in Peak expiratory flow rate［J］.Thorax，1980，35（10）：732-738.