冷蕓坤

（南昌大學第一附屬醫(yī)院普外五病區(qū)，南昌 330006）

外科患者的營養(yǎng)支持復雜而困難，尤其對于糖尿病患者，在使用腸外營養(yǎng)時如何將血糖控制在安全水平，同時又避免血糖的大幅度波動，是臨床上值得探討的問題。消化道腫瘤的手術患者在胃腸道功能尚未恢復前只有通過腸外營養(yǎng)來獲取每日所需全部營養(yǎng)素。南昌大學第一附屬醫(yī)院胃腸外科通過快速血糖儀進行血糖監(jiān)測，動態(tài)了解患者的血糖變化，依據(jù)Kanji等［1］制定的危重患者胰島素強化控制血糖指引，使用微量泵持續(xù)靜脈注入胰島素強化控制血糖，取得滿意效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2011年11月至2012年10月南昌大學第一附屬醫(yī)院胃腸外科收治的消化道腫瘤患者48例，其中男 22例，女26例，年齡 40～76歲，均為 2型糖尿病患者。胃癌根治術21例，直腸癌根治術17例，十二指腸憩室切除術1例，乙狀結腸癌根治術6例，橫結腸癌根治術3例；術后均需TPN支持，平均禁食3～6 d。將48例患者按隨機數(shù)字表法分為滴注組和靜脈泵組各24例，2組患者術前血糖均控制在滿意水平，治療過程中除血糖維持不同水平外，其余抗感染、營養(yǎng)支持、維持水電解質平衡及各重要臟器功能支持等治療措施均相同。2組患者年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

2組腸外營養(yǎng)時均采用全合一營養(yǎng)袋靜脈輸入。全合一營養(yǎng)袋為脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文1920mL，瑞典FreseniusKabiAB公司），內含10%葡萄糖1180 mL，氨基酸（凡命18Novum）400 mL，脂肪乳（英托利匹特20%）255 mL，總能量為1400 kcal。另外，還在營養(yǎng)袋中加入水溶性維生素、脂溶性維生素、電解質和丙氨酰-谷氨酰胺注射液，胰島素采用正規(guī)普通胰島素（RI）。靜脈泵組將生理鹽水50 mL內加普通胰島素50 U，用微量泵持續(xù)靜脈注射，泵速見表1；根據(jù)每次監(jiān)測后的血糖結果調節(jié)胰島素，具體方法見表2。滴注組予常規(guī)胰島素治療，將普通胰島素加入全合一營養(yǎng)袋中，胰島素與葡萄糖比值按1∶4配置。血糖測定采用相同方法，使用同一品牌床邊快速血糖儀；營養(yǎng)袋輸入使用輸液泵控制速率200 mL·h-1。于輸液開始前、輸液至1000 mL、輸液至2000 mL、和輸液完畢2 h時4個時間段測定血糖水平，連續(xù)監(jiān)測數(shù)天至腸外營養(yǎng)停止使用而停止血糖監(jiān)測。

1.3 統(tǒng)計學方法

表1 微量泵胰島素泵注速率

表2 微量泵胰島素泵注速率調節(jié)方法

2 結果

靜脈泵組中4個血糖監(jiān)測時間段血糖水平均低于滴注組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。滴注組有5例患者因血糖控制不佳改由靜脈泵輸入胰島素。

表3 2 組輸液前后血糖情況比較 ，c/（mmol·L-1）

表3 2 組輸液前后血糖情況比較 ，c/（mmol·L-1）

*P＜0.05與滴注組相比。

組別 n 輸液前 輸液至1000 mL輸液至2000 mL輸液完畢2 h滴注組 24 13.9±2.1 16.2±4.0 16.0±3.2 13.8±3.5靜脈泵組 24 12.9±1.6* 13.9±4.9* 13.2±1.5* 9.0±1.8*

3 討論

感染、創(chuàng)傷、大手術后危重患者血糖出現(xiàn)應激變化［2］。機體在遭受感染、創(chuàng)傷等應激原作用情況下出現(xiàn)糖代謝改變，糖的生成率超過糖的清除率是出現(xiàn)應激性高血糖的主要原因。高血糖會影響體液平衡以及免疫功能，促進炎性反應；容易發(fā)生高血鈉、低鉀血癥、堿中毒等；導致或加重腦、腎、肝臟等重要臟器的損傷，誘發(fā)多種并發(fā)癥［3］。血糖監(jiān)測是一個動態(tài)、綜合的過程，由于每個患者的病情、應激狀態(tài)的程度及持續(xù)時間對胰島素敏感性不同，加上腸外營養(yǎng)及其他藥物的影響，尤其對于2型糖尿病患者而言，各種致病因素導致其細胞膜上接受胰島素的接受體即受體（酪氨酸受體）發(fā)生病變，影響到胰島素的作用發(fā)揮，使血糖控制難上加難。臨床處理時一般以血糖低于2.8 mmol·L-1作為低血糖癥的標準，正常人血糖波動在 3.3～8.9 mmol·L-1［4］，輸注TPN 時糖尿病患者血糖至少不超過 14 mmol·L-1［5］。 胰島素能否加入營養(yǎng)袋內輸注存在爭議的原因之一，是因為胰島素在袋內的吸附和洗脫作用對其濃度的影響［6］。本研究滴注組有1例患者在輸液至1000 mL時監(jiān)測血糖20.5 mmol·L-1,追加胰島素12 U加入營養(yǎng)袋中，輸注至尾液時出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，血糖監(jiān)測3.0 mmol·L-1，立即停止余液輸入。30 min后復查血糖3.9 mmol·L-1。分析是因洗脫作用胰島素濃度明顯上升，使進入體內的葡萄糖和胰島素的比值并不固定繼而出現(xiàn)輸注至尾液時的低血糖現(xiàn)象。這種現(xiàn)象值得警惕。本研究發(fā)現(xiàn)，滴注組中輸入TPN過程中血糖從6.7～20.5 mmol·L-1均有發(fā)生，追加胰島素靜脈滴注或皮下注射無意中成為常規(guī)。

采用經(jīng)靜脈泵同步輸注胰島素的同時根據(jù)血糖結果及時調節(jié)其用量，則能有效避免這種狀況的出現(xiàn)。胰島素靜脈泵持續(xù)注射方式不會導致皮下形成蓄積作用，容易避免由此引發(fā)的低血糖現(xiàn)象，能恢復機體對低血糖的敏感性，打破低血糖敏感性降低的惡性循環(huán)。胰島素的吸收穩(wěn)定、具有可預見性。消除每日多次打針之苦，可進行胰島素劑量的精確調整，減少嚴重低血糖的發(fā)生。

治療時綜合考慮腸外營養(yǎng)及其他治療藥物的應用，使用輸液泵使腸外營養(yǎng)速度保持恒定，使營養(yǎng)液的輸入注意持續(xù)、勻速，避免血糖波動。同時在使用影響血糖的治療藥物時，預見性調整胰島素用量，防止血糖驟升驟降。另外還應注意營養(yǎng)支持中,葡萄糖常作為非蛋白質熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入量與速度直接影響血糖水平，一般情況下,葡萄糖的輸入量應當控制在≤200 g·d-1［7］。

強化胰島素治療方案胰島素的用量比傳統(tǒng)治療方案量大，需要良好的血糖監(jiān)測和護理。強化胰島素治療中護理應注意:1）胰島素液配置:生理鹽水50 mL+普通胰島素50 U，持續(xù)微量泵靜脈注射配制好的胰島素液使用時間不超過24 h，確保其效能；2）必須動態(tài)監(jiān)測血糖，準確測量，并根據(jù)血糖值變化協(xié)助醫(yī)生調整胰島素用量，降糖速度不宜過快，否則有加重腦水腫的可能；3）注意輸液速度、水電解質、心律失常等情況，以及液體出入量平衡，因為使用胰島素，鉀離子向細胞內轉運，容易引起低鉀血癥，誘發(fā)心律失常等情況；4）使用腸外營養(yǎng)時將靜脈營養(yǎng)液配置到3 L袋中輸液泵控制滴注，其中不再加入胰島素，治療中其他藥物均用生理鹽水配置，當腸外營養(yǎng)減少、停止或增加時，應相應調整胰島素用量或停止其輸入［8］；5）密切觀察病情變化，詢問患者有無心慌、頭暈等低血糖癥狀；6）當發(fā)生低血糖時根據(jù)血糖值給予適量靜脈滴注50%葡萄糖。

嚴格三查八對配制藥液，遵醫(yī)囑正確輸入每小時泵入的胰島素劑量，管道連接準確，避免打折、管道不暢、銜接不良等造成胰島素注射中斷，造成高血糖；更換藥液時避免輸液與泵管在同一通路，以免輸液速度影響胰島素劑量、濃度。定時檢查微量泵性能、防止機器運作異常影響胰島素用量。由于碘伏或碘酊會影響胰島素活性，因此胰島素瓶蓋要求只用75%酒精消毒，抽吸前輕輕搖勻避免震蕩。使用過程嚴格無菌操作，防止醫(yī)源性感染。

綜上所述,腸外營養(yǎng)時采用經(jīng)靜脈泵同步輸注的同時根據(jù)血糖結果調節(jié)胰島素用量的方式來控制糖尿病患者的血糖是比較安全、可靠、靈活、簡便的方法。

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