周 行
(北京市豐臺(tái)區(qū)鐵營(yíng)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,北京100078)
缺血性進(jìn)展性腦卒中(progressive ischemic stroke,PIS)是指發(fā)病6小時(shí)后神經(jīng)功能缺損呈階梯式或進(jìn)行性加重的缺血性卒中。加重的時(shí)間多在1-7d內(nèi)。據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率大約為缺血性腦卒中的30%左右[1],國(guó)外統(tǒng)計(jì)大約為9.8%-43%[2]。缺血性進(jìn)展性腦卒中的患者臨床預(yù)后差,病死率、致殘率高,且因病情進(jìn)展易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛,日益受到重視。本文通過(guò)對(duì)缺血性進(jìn)展性腦卒中患者血清超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及同型半胱氨酸(Hcy)進(jìn)行動(dòng)態(tài)研究,探討它們?cè)谌毖赃M(jìn)展性腦卒中的診斷意義。
1.1 研究對(duì)象
1.1.1 臨床資料 2006年4月至2012年5月在我院治療的符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT/磁共振成像(MRI)檢查證實(shí)的早期腦梗死患者(發(fā)病24小時(shí)內(nèi))104例,男性55例,女性49例,根據(jù)缺血性進(jìn)展性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為進(jìn)展性腦梗死50例(進(jìn)展組),非進(jìn)展性54例(對(duì)照組),兩組間年齡、性別和基礎(chǔ)性疾病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。排除情況:發(fā)病前已存在各種急慢性感染性疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、出血性疾病、消化性潰瘍及嚴(yán)重器官功能不全、心源性栓塞、入院時(shí)已深昏迷的腦梗死患者及癡呆等不配合患者。入院前后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗生素或促白細(xì)胞生成素等影響到超敏C-反應(yīng)蛋白的藥物。入院前后應(yīng)用葉酸、維生素B6、維生素B12等影響到同型半胱氨酸的藥物。
1.1.2 PIS的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)入院時(shí)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征;(2)在發(fā)病72小時(shí)內(nèi)病情進(jìn)行性加重,癱瘓側(cè)肢體肌力較入院時(shí)下降2級(jí)或2級(jí)以上;或斯堪的納維亞卒中量表(scandinavian stroke scale,SSS)評(píng)分下降≥9分;(3)神經(jīng)影像學(xué)復(fù)查排除出血轉(zhuǎn)化及其它血管發(fā)生新的梗死或因心功能不全、感染所致的病情進(jìn)展。
表1 入院時(shí)兩組患者基本資料比較
1.2 方法
1.2.1 測(cè)定方法 所有患者于入院時(shí)、第3天、第7天、第14天抽取肘靜脈血5ml,標(biāo)本采集后放置干試管中,室溫放置,凝固后3 000r/min離心10分鐘,分離血清,-20℃保存,應(yīng)用免疫比濁法測(cè)定血清hs-CRP及 Hcy。
1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包,計(jì)量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者血清hs-CRP比較(見(jiàn)表2) 兩組患者入院時(shí)及第14天血清hs-CRP水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);對(duì)照組患者h(yuǎn)s-CRP水平第3天到達(dá)高峰,進(jìn)展組hs-CRP水平發(fā)病7天到達(dá)高峰;進(jìn)展組第3天、第7天血清hs-CRP水平明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);表明hs-CRP水平不能預(yù)測(cè)缺血性進(jìn)展性腦卒中的發(fā)生,但可反應(yīng)患者病情的進(jìn)展。
2.2 兩組患者血清Hcy比較(見(jiàn)表2) 進(jìn)展組患者Hcy水平所有時(shí)間點(diǎn)均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),但進(jìn)展組患者在入院時(shí)、第3天、第7天、第14天Hcy水平無(wú)明顯變化,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),表明Hcy可以預(yù)測(cè)缺血性進(jìn)展性腦卒中的發(fā)生,但不能反應(yīng)患者病情進(jìn)展。
表2 兩組患者血清hs-CRP比較(mg/L)
表3 兩組患者血清Hcy比較(μmol/L)
3.1 缺血性進(jìn)展性腦卒中的確切病因和發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)定論,近年來(lái)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為是多種原因、多種病理機(jī)制所產(chǎn)生的多種狀態(tài)的組合,其發(fā)病機(jī)制主要為[3]:(1)原發(fā)動(dòng)脈部位血栓蔓延產(chǎn)生新的狹窄或使原有狹窄的血管產(chǎn)生閉塞;或通過(guò)阻斷側(cè)枝血管使側(cè)枝循環(huán)消失;(2)在動(dòng)脈粥樣硬化最嚴(yán)重的一側(cè),伴或不伴潰瘍和(或)狹窄,開(kāi)始血栓不足以引起閉塞,這種血栓灶繼續(xù)加速慢慢使血管腔消失,逐漸或間斷地增加腦缺血區(qū)域;(3)原發(fā)梗死區(qū)域無(wú)擴(kuò)大,腦水腫擴(kuò)散逐漸加重神經(jīng)功能缺損程度;(4)患者的一般狀態(tài)包括:心肺功能、水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)或酸堿平衡等改變以及全身感染均可干擾腦代謝,并導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損加重。
3.2 hs-CRP與缺血性進(jìn)展性腦卒中的關(guān)系
研究表明,炎癥反應(yīng)能加重腦組織供血?jiǎng)用}的硬化與狹窄,促進(jìn)動(dòng)脈粥樣斑塊的形成和脫落,參與腦卒中后繼發(fā)性神經(jīng)元的損傷,與進(jìn)展性缺血性腦卒中密切相關(guān)[4]。局部腦缺血后腦組織出現(xiàn)病理性改變,導(dǎo)致炎性介質(zhì)白細(xì)胞介素-6的釋放,誘導(dǎo)hs-CRP產(chǎn)生,使hs-CRP水平升高[5]。隨著患者腦缺血部位擴(kuò)大,炎癥反應(yīng)加重,故hs-CRP水平進(jìn)行性升高。本研究表明hs-CRP水平不能預(yù)測(cè)缺血性進(jìn)展性腦卒中的發(fā)生,但可反應(yīng)缺血性腦卒中患者病情的進(jìn)展。
3.3 Hcy與缺血性進(jìn)展性腦卒中的關(guān)系
高Hcy血癥導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化甚至腦梗死可能通過(guò)各種機(jī)制致?。海?)高血Hcy可通過(guò)生成活性氧基團(tuán)活化核因子,繼之啟動(dòng)細(xì)胞黏附因子和趨化因子的轉(zhuǎn)錄,使細(xì)胞黏附因子和趨化因子的表達(dá)明顯增多,進(jìn)而誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化[6]。(2)血Hcy水平升高可促使氧自由基和過(guò)氧化氫的生成,損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,降低后者釋放一氧化氮,使內(nèi)皮依賴性的血管舒張反應(yīng)明顯減弱[7]。(3)Hcy可氧化修飾低密度脂蛋白,增加動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞內(nèi)cylin mRNA和fos癌基因的表達(dá),誘導(dǎo)靜止期細(xì)胞進(jìn)入分裂期,刺激血管平滑肌細(xì)胞迅速增殖,增加泡沫細(xì)胞的形成,從而在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起著重要作用[8]。本研究表明Hcy可以預(yù)測(cè)缺血性進(jìn)展性腦卒中的發(fā)生,但不能反應(yīng)缺血性腦卒中患者病情的進(jìn)展。
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