張曉 游楚明 傅萬(wàn)海 林茂銳 李惠怡

新生兒敗血癥是新生兒時(shí)期嚴(yán)重的感染性疾病，發(fā)病率及病死率均較高，嚴(yán)重危害新生兒的健康，同時(shí)也是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因。它的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，同時(shí)隨著新的抗菌藥物的不斷問(wèn)世，致病菌也在不斷變遷，而且由于抗菌藥物的廣泛使用，耐藥菌株也在不斷增多。血培養(yǎng)檢出細(xì)菌及其耐藥性是臨床診治的重要參考，及時(shí)了解病原菌的分布情況及耐藥情況，對(duì)于指導(dǎo)臨床用藥、減少耐藥產(chǎn)生有重要意義?，F(xiàn)就我院2007年6月至2008年12月收治的40例血培養(yǎng)陽(yáng)性患兒的病原菌和藥物敏感性結(jié)果分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例均符合2003年昆明會(huì)議制定的新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。40例患兒中男24例，女16例;早產(chǎn)兒10例，足月兒30例;出生體重＜1 500 g 1例，1 500～2 499 g 10例，2 500～3 999 g 27例，≥4 000 g 2例;陰道分娩 30例，剖宮產(chǎn)10例;羊膜、羊水異常 9例;按診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］早發(fā)型19例，晚發(fā)型21例。

1.2 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、精神反應(yīng)差、進(jìn)食奶量減少、皮膚顏色蒼灰、頻繁呼吸和心率減慢、呼吸暫停、呼吸困難(呻吟、三凹征陽(yáng)性，呼吸急促等)、腹脹、尿潴留等，表現(xiàn)為黃疸2例，表現(xiàn)為尿布疹1例，合并有尿道感染1例。

1.3 方法 所有病例經(jīng)股靜脈局部嚴(yán)格消毒后采血5 ml，30 min內(nèi)送細(xì)菌室。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 血培養(yǎng)：(1)革蘭氏陽(yáng)性(G+)菌28株(70%)：凝固酶陰性葡萄球菌22株(55%)，其中表皮葡萄球菌13株(32.5%)，溶血葡萄球菌9株(22.5%);金黃色葡萄球菌5株(12.5%);糞腸球菌1株(2.5%);(2)革蘭氏陰性(G-)菌12株(30%)：肺炎克雷伯菌7株(17.5%);陰溝腸桿菌2株(5%);小腸結(jié)腸炎耶爾森氏菌1株(2.5%);洛菲不動(dòng)桿菌1株(2.5%);產(chǎn)堿桿菌屬1株(2.5%)。

2.2 藥物敏感結(jié)果 G+菌對(duì)萬(wàn)古霉素敏感率100%，其中凝固酶陰性葡萄球菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表1，敏感性排序見(jiàn)圖1;G-菌對(duì)泰能敏感率100%。

表1 22株凝固酶陰性葡萄球菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果 %

圖1 凝固酶陰性葡萄球菌藥物敏感性排序

3 討論

新生兒敗血癥早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷有一定困難。在一項(xiàng)早期診斷新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)研究中發(fā)現(xiàn)，呼吸暫停、嗜睡、心動(dòng)過(guò)速的敏感度最高，分別為47%，40%、30%;而呻吟、體溫不升、三凹征的特異度最高，分別為97%、96%、95%［3］;以下7種臨床表現(xiàn)很有可能提示新生兒敗血癥：呻吟、腹脹、胃內(nèi)殘奶量增加、心動(dòng)過(guò)速、發(fā)熱、三凹征、嗜睡，71%的敗血癥患兒有上述1種表現(xiàn)，27%的患兒同時(shí)有上述2種表現(xiàn)，8.5%的患兒同時(shí)有上述3種表現(xiàn)。一項(xiàng)敗血癥的實(shí)驗(yàn)室檢查研究發(fā)現(xiàn)，前降鈣素較CRP在炎癥反應(yīng)中出現(xiàn)的更早、清除的更快;前降鈣素≥1.5 ng/ml提示敗血癥的敏感度為100%，特異度為72%［4］;內(nèi)毒素誘導(dǎo)的中性粒細(xì)胞化學(xué)發(fā)光法的負(fù)預(yù)測(cè)值很高，可用于檢測(cè)G-菌;當(dāng)有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低體溫、白細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞核左移、中性粒細(xì)胞減少、不能用其他原因解釋的器官功能障礙等時(shí)需行血培養(yǎng)檢查，當(dāng)懷疑存在與插管相關(guān)的感染時(shí)需同時(shí)行雙份血清培養(yǎng)檢查;血培養(yǎng)檢查仍是診斷敗血癥的最重要方法，血清學(xué)和PCR檢查不能代替血培養(yǎng)檢查。

新生兒敗血癥是嚴(yán)重危害新生兒生命的感染性疾病，以往認(rèn)為凝固酶陰性葡萄球菌是棲于皮膚、黏膜的非致病菌，但近年來(lái)，隨著各種新型診療技術(shù)的廣泛開(kāi)展及有創(chuàng)性操作的不斷應(yīng)用，導(dǎo)致人體免疫功能下降，凝固酶陰性葡萄球菌的感染率有上升趨勢(shì)。在血液感染中，表皮葡萄球菌的檢出率已超過(guò)了金黃色葡萄球菌。文獻(xiàn)［5］報(bào)道新生兒敗血癥病原菌主要是G+，以凝固酶陰性葡萄球菌為主，本文研究結(jié)果與報(bào)道一致。但國(guó)外文獻(xiàn)［6，7］報(bào)道新生兒敗血癥病原菌以革蘭陰性菌為主，這可能與入住患兒日齡、地區(qū)不同有關(guān)。

許多研究發(fā)現(xiàn)新生兒敗血癥的耐藥菌株呈增多和多重耐藥趨勢(shì)。本資料發(fā)現(xiàn)G+菌中凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)青霉素、苯唑青霉素、阿莫西林/棒酸、頭孢唑啉、紅霉素的耐藥率高達(dá)95.5%～100%，表明已不宜作為治療新生兒凝固酶陰性葡萄球菌敗血癥的首選藥物;而對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥率為0，它為糖肽類抗菌藥物，對(duì)多種革蘭陽(yáng)性菌都有強(qiáng)大的抗菌作用，目前用高效液相層析技術(shù)分離提純的萬(wàn)古霉素其純度＞95%，極少發(fā)生不良反應(yīng)，其安全性已被大量臨床試驗(yàn)所證實(shí)，當(dāng)發(fā)生革蘭陽(yáng)性菌敗血癥時(shí)可考慮選用。但有文獻(xiàn)報(bào)道，已發(fā)現(xiàn)溶血葡萄球菌出現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥株［8］，本資料雖未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥株，但應(yīng)加強(qiáng)對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥性監(jiān)測(cè)，以防患于未然。有研究發(fā)現(xiàn)新生兒敗血癥病原菌對(duì)環(huán)丙沙星也較敏感，它為喹喏酮類藥物，既往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)幼年動(dòng)物軟骨發(fā)育有不良影響，限制了其在臨床新生兒敗血癥中的應(yīng)用。但近來(lái)有臨床研究發(fā)現(xiàn)在多重耐藥新生兒敗血癥中，6個(gè)月后環(huán)丙沙星治療組的股骨軟骨平均長(zhǎng)度增長(zhǎng)了78.8%，而對(duì)照組增長(zhǎng)了78.4%［9］，而且環(huán)丙沙星治療組對(duì)膝蓋軟骨、脛骨軟骨的影響與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異，因此其適用于新生兒敗血癥。

新生兒敗血癥的病原菌及耐藥性會(huì)隨時(shí)代和地區(qū)的不同而不同，20世紀(jì)50年代以前敗血癥的病原菌主要為肺炎球菌和溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌。近年來(lái)，金黃色葡萄球菌和大腸桿菌感染有下降趨勢(shì)，而凝固酶陰性葡萄球菌感染有上升趨勢(shì)。因此，在血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)以前先根據(jù)本地區(qū)的常見(jiàn)病原菌及當(dāng)前耐藥情況經(jīng)驗(yàn)性合理選用抗生素，再根據(jù)血培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理調(diào)整抗生素，有利于減少耐藥率的增長(zhǎng)、提高患兒存活率。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì).新生兒敗血癥診療方案.中華兒科雜志，2003，41：897-899.

2 薛辛東主編.兒科學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.130-132.

3 Singh SA，Dutta S，Narang A.Predictive clinical scores for diagnosis of late onset neonatal septicemia.JTrop Pediatr，2003，49：235-239.

4 Cohen J，Brun-Buisson C，Torres A，et al.Diagnosis of infection in sepsis：An evidence-based review.Critical Care Medicine，2004，32：S466-S494.

5 葉曉濤，鄭春望，黃衍鋒，等.新生兒敗血癥病原菌及藥物敏感性.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2007，4：166-168.

6 Ayoola OO，Adeyemo AA，Osinusi K.Aetiological agents，clinical features and outcome of septicemia in infants in Ibadan.African J Med，2003，22：30-34.

7 Lata K，Randhawa VS，Monorama D.Microbiological profile of neonatal septicemia in a pediatric care hospital in Delhi.JCommun Dis，2005，37：227-232.

8 李勝利，張嬰元，吳菊芳，等.葡萄球菌醫(yī)院感染的調(diào)查研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1998，8：651.

9 Chaudhari S，Suryawanshi P，Ambardekar S，et al.Safety profile of ciprofloxacin used for neonatal septicemia.Indian Pediatrics，2004，41：1246-1251.